이런 임상 시험 중에서 가장 신뢰도가 높은 것은 이중맹검 무작위 배정입니다. 하지만 모든 주제에 대해서 이렇게 한다는 것은 현실적인 제약이 많고 또 학술적으로도 그렇게 꼭 해야 하는 것은 아닙니다. 의학 연구 방법론에 대한 이야기는 복잡하기 때문에 자세한 이야기는 생략하더라도, 다양한 디자인의 연구가 있게 되고 이런 것을 근거(Evidence)라고 합니다. 단지 논문을 근거라고 하지는 않습니다. 논문을 통해 근거를 보는 것일 뿐이죠.
때로는 이런 근거가 같은 주제에서 서로 상반된 결과를 보일 때가 있습니다. 제 전공 분야에서 예를 들어보겠습니다. 당뇨가 있을 때 수술하면 감염이나 상처 회복이 지연된다고 흔히 알려져 있습니다. 정확히 표현하면 당뇨인 환자 중 혈당조절이 잘 안될 경우에만 그렇습니다. 이런 당뇨의 합병증 중 하나가 발기부전이고 약물 등 여러 비 침습적인 치료에 효과가 없을 때 마지막으로 음경보형물을 삽입하게 됩니다. 기계적인 발기를 유발하는 것으로 남성들의 삶의 질을 향상시켜주는 중요한 수술입니다.
그러나 당뇨의 합병증이 있는 환자들은 혈당 조절이 잘 안 되는 경우가 많고, 혈당이 조절된다고 하더라도 불안합니다. 보형물 자체가 워낙 고가의 제품인데다가 한번 감염이 발생하면 제품을 제거하는 것 이 가장 효과적인 치료입니다. 팽창형 보형물 가격이 소형차 한대 가격인 것을 감안하면 수술 후 결과가 걱정되지 않을 수 없습니다. 요즘은 환율이 올라서 가격이 더 올랐을지도 모르겠습니다.
더 걱정되는 것은 만약에 감염이 생기면 치유과정에서 생기는 섬유화로 재수술 합병률도 높아지고, 감염률도 높고 가장 중요한 것은 길이도 짧아질 수 있습니다. 그렇다고 수술을 안 할 수도 없는 것이죠. 이것이 최후의 방법이니까요. 그런데, 실제 수술한 결과들을 보면 당뇨 환자에서 혈당이 조절되는 정도와 무관하게 감염 발생이 낮다는 연구도 있고 당뇨 환자군에서 감염이 높은데, 살펴보면 혈당 조절이 안되기 때문이다라는 결과도 있습니다.
연구 방법이나 대상자 수 편견(bias)등을 고려해 더 신뢰할 수 있는 연구를 가리는 능력도 임상 의사에게 중요합니다만, 대부분 교과서를 보면 현재까지 연구 들을 잘 분석해서 알아야 할 것들을 정리해 놓습니다. 리뷰저널을 통해서도 균형 있는 시각을 키울 수도 있죠. 위의 예는 리뷰저널이나 최신 비뇨기과학 교과서에서도 상반된 근거들이 제시되고 있다고 이야기하고 있습니다.
이럴 경우 비슷한 연구들이 더 많아지거나 또는 더 신뢰할 수 있는 전향적 연구들이 나와야 정립이 되겠죠. 저는 지금 과거와 비슷한 연구들 중 하나를 쓰고 있습니다. 디자인은 비슷하나 여러 변수는 조금 통제되고 수가 좀 더 많기 때문에 개인적으로는 기대하고 있지만, 객관적으로 봐서는 여타 연구들과 비슷한 규모의 연구입니다.
옛날 같으면 의사도 이렇게 생각할 수 있었을 겁니다. '환자가 있고 치료 방법이 이 것밖에 없으니 당연히 이렇게 치료한다'라고 말이죠. 지금은 수술이나 치료 전에 위험에 대한 평가와 이득에 대한 평가를 하고 치료에 임하게 됩니다. 근거는 그런 위험과 이득을 평가하는데 중요합니다. 환자에게 최상의 결과를 만들어 내기위해 근거중심 의학이 강조되는 것이기도 합니다.
환자에게도 마찬가지입니다. 지금은 치료의 선택을 '의사가 권해서'가 아니라 '환자가 동의해서' 더 나아가서는 '환자가 선택해서' 이뤄지는 개념이기 때문에 이런 정보는 의료 소비자들의 권리 향상에 매우 중요하다고 할 수 있습니다. 이런 근거 중심의 의학적 치료가 최근에는 강조되고 있는데 거기에는 이런 배경이 있다고 할 수 있습니다. 이를 근거 중심의 의학이라고 합니다.
근거 중심의 의학의 측면으로 과거의 의료 행태를 비판하는 경우가 이미 많이 있습니다. 단순 감기의 항생제 처방의 경우나 불필요한 소화제 처방 등이 그런 사례겠죠. 소비자들이 이의를 제기하는 데에는 근거 중심의 의학이 있는 것입니다. 정부의 건강 보험 급여 역시 이런 근거 중심의학이 중요합니다.
다시 제가 연구하는 주제로 넘어와서 만약 여러분이 당뇨환자고 발기부전으로 다른 치료가 소용이 없어 보형물 수술을 받는다고 한다면, 이 수술의 위험성에 대해 자세히 알고 싶은 것이 당연한 것이죠. 만약 여러분이 저를 만나면(?) 저는 이렇게 설명해드릴 겁니다.
'해외의 M모 박사님은 부작용을 OO%로 보고했고, 다른 기관에서는 OO%로 보고했고, 저희 병원 실적은 OO%입니다.' 라고 말이죠. 미국의 경우 단순히 학술적 근거만 요구하는 것이 아니라 해당 기관, 특정 의사의 실적까지도 공개하는 실정인데, 이는 우리와는 다른 보험 체계를 가지고 있어서 가능한 것이기도 하죠. 그러나 국내의 대형 병원에서는 이미 이렇게 환자에게 설명하고 있는 경우가 많은 늘고 있는것 같습니다.
정리하면, 근거는 여러분이 의료를 선택하고 소비하는데 있어 결정적인 정보로써의 가치를 가지게 됩니다. 때문에 이런 근거가 되는 정보를 의료 제공자인 병의원에서만 제공해서는 안되고 신뢰할 수 있는 국가가 객관적인 자료를 제공해야 하는 것이라 할 수 있습니다. 우리는 아직 걸음마 단계고 이러한 인식 변화 역시 시작 단계입니다만, 극복해야할 장애물들이 너무 많이 있습니다.
다음 기회에는 위약(placebo)의 윤리성과 한의학, 민간요법에 있어서 의료 소비자는 어떻게 접근해야하는지 알아보겠습니다.
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