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제2형 당뇨에 흡입형 인슐린 병용 사용, 효과적
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일찍 기관절개술을 시행하는 것, 큰 이득 없다

기관 절개술(tracheotomy)은 장기적인 기계 환기를 받을 것으로 생각되는 환자에게 시행되는 술기이다. 기관 절개술은 ventilator-associated pneumonia(VAP)를 예방하고, ventilator weaning을 도우며, 진정제 사용을 줄일 수 있는 등 여러 장점이 있지만, 그 시행 시기에 대해서는 의견이 분분하다. 이 연구는 조기(6-8일)에 기관절개술을 시행하는 것과 늦게(13-15일) 하는 것이 VAP와 ventilator free and ICU free day에 어떤 영향을 주는 지 randomized controlled trial을 통해 알아본 것이다. 이탈리아의 12개 ICU에서 폐의 감염 없이 24시간 동안 인공환기를 받은 성인 환자 600명을 대상으로, 호흡이 나빠지고 sequential organ failure assessment score가 악화되었지만, 기관 절개술 후 48시간 까지 폐렴이 발생하지 않은 환자를 조기군(n=209, tracheotomy=145)과 후기군(n=210, tracheotomy=119)으로 배정해 분석하였다. 그 결과 VAP는 조기군에서 30명(14%, 95% CI 10-19%), 후기군에서 44명(21%, 95% CI 15-26%)(p=.07)이 발생하여 유의한 차이가 없었고, ventilator free days, ICU-free days, successful weaning, ICU 퇴 원율은 조기군이 후기군 보다 유의하게 컸다. 그러나 28일 후 생존율은 양쪽 군에서 유의한 차이가 없었다. 이러한 결과를 볼 때 비록 조기에 기관 절개술을 받는 것이 몇 가지 이점이 있지만, 폐렴을 비롯해 장기적인 결과에는 차이가 없고, 이 시술을 받은 환자의 1/3 이상이 부작용을 겪는 것을 고려할 때, 기관 절개술은 기관내삽관 후 13~15일 이전에 시행해서는 안 될 것으로 보인다.

원제: Early vs Late Tracheotomy for Prevention of Pneumonia in Mechanically Ventilated Adult ICU Patients
출처: JAMA. 2010;303(15):1483-1489 (doi:10.1001/jama.2010.447)
링크: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/303/15/1483


포경수술, 성기 외상 줄여 HIV 감염 위험 낮춘다
 
포경수술이 HIV 감염을 낮춘다는 것은 아프리카 남성 역학 조사들에서 통계적으로 관찰되었다. 포경수술을 안할 경우 HIV 감염률이 높은 이유를 설명하는 여러 가설이 있다. 첫째 HIV가 공격하는 랑게르한스셀(Langerhans cells) 분포가 포피 안쪽에 많다.  둘째 성관계시 미세한 상처가 생길 가능성이 더 높다. 셋쩨, 안쪽 포피와 귀두 사이의 공간이 생성되면서 바이러스가 저장되는 역할을 할 것이다. 넷째 매독 등 궤양성 질환을 가질 가능성이 더 높다. 하지만 이들 가설에 대해서는 논란의 여지가 남겨져 있고 추가적인 연구가 필요한 상황이다. Journal of Urology 최신호에는 포경수술을 하지 않는 것과 성관계로 인한 성기 손상(coital injuries)의 연관성에 대한 연구가 보고되었다. HIV 만연지역인 Kenya에서 진행된 이 연구는 2784명을 대상으로 성기 외상 여부는 스스로 보고하는 방식으로 진행되었다. 대상자 중 64.4%(1,775 명)이 성기 손상이 있었다고 보고했고 이중 47.6%는 soreness, 48.2%는 scratches, abrasions이 있었으며, 16.7%는 bleeding이 있었다. multivariable analysis 시행 결과 포경수술을 한 경우 coital injuries가  의미있게 낮아지는 것을 관찰했다. [soreness(OR 0.71, 95% CI 0.640.80), scratches/abrasions/cuts (OR 0.52, 95% CI 0.460.59), bleeding (OR 0.62, 95% CI 0.510.75)] 연구자들은 포경수술로 인한 HIV 감염 위험을 낮추는 기전 중 하나로 성기 손상이 낮기 때문이라는 가설이 신빙성이 있다고 보고 자가 보고 방식이 아닌 연구자가 확인하는 방식으로 추가 조사를 해보는 것이 필요하다고 주장하였다.

원제 : Circumcision and reduced risk of self-reported penile coital injuries: results from a randomized controlled trial in kisumu, kenya.
출처 : J Urol. 2010 Jul;184(1):203-9. Epub 2010 May 16.
링크 : http://www.jurology.com/article/S0022-5347(10)02988-5/abstract



아반디아의 심혈관질환 안전성 다시 도마에 올라

2007 년 급성심근경색 발생 위험성을 높인다는 meta-analysis가 발표된 이후에 안전성 논란이 계속되고 있고 올 7월에 FDA에서 안전성에 대한 회의가 예정된 rosiglitazone의 앞날을 더욱 어둡게 하는 연구가 JAMA를 통해서 발표되었다. 저자들은 pioglitazone와  rosiglitazone이 각각 얼마나 cardiovascular event를 유발하는지 알아보기 위해서 2006년 7월부터 2009년 6월까지 Medicare에 등록된 65세 이상의 노인 중  rosiglitazone나 pioglitazone 같은 thiazolidinedione을 처방받은 사람들 227,571명의 자료를 분석하였다. 총 8667의 end points가 관찰되었고, pioglitazone을 reference로 계산한 individual end points의 adjusted hazard ratio는 각각 AMI - 1.06 (95% CI, 0.96~1.18), stroke - 1.27 (95% CI, 1.12~1.45), heart failure - 1.25 (95% CI, 1.16~1.34), death - 1.14 (95% CI, 1.05~1.24)로, AMI, stroke, heart failure, death의 compositive end points의 adjusted hazard ratio는 1.18 (95% CI, 1.12~1.23)으로 나타났다. 이 연구가 observational study라는 한계를 가지고 있지만, pioglitazone 대신 rosiglitazone을 처방했을 때의 number needed to harm per year는 60(95% CI, 48~79)으로 밝혀져 FDA의 rosiglitazone 안전성 회의에 상당한 영향을 미칠 것으로 예상된다.

원제: Risk of Acute Myocardial Infarction, Stroke, Heart Failure, and Death in Elderly Medicare Patients Treated With Rosiglitazone or Pioglitazone
출처: JAMA. Early Release Article, posted June 28, 2010 (doi:10.1001/jama.2010.920).
링크: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/jama.2010.920



몸무게도 줄여주는 당뇨약 출시 임박

현재 임상실험 3상이 진행 중인 새로운 당뇨약에 관심이 주목되고 있다. 바로 selective sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor인 Dapagliflozin이다. 이 약은 insulin과 독립적으로 작용하는 renal glucose reabsorption을 방해한다고 알려져 있다. 최근 연구에서는 metformin(≥1500 mg per day)으로 조절되지 않는 제 2형 당뇨병 환자 546명을 대상으로 Dapagliflozin을 추가 투여하여 약효를 실험하였다. 24주간 치료를 한 결과 Dapaglifozin을 투여한 환자군이 대조군에 비해 통계적으로 유의하게 HbA1c가 감소한 것이 확인되었다. 이에 더해 연구팀은 실험군에서 체중 또한 감소하는 효과를 확인했다고 전했다. dapaglifozin의 작용 기전으로 인해, 정상 수준보다 초과되는 혈당이 신장에서 재흡수되지 않고, 소변을 통해 배설되었기 때문인 것으로 보았다. 요도를 통과하는 소변내 당 농도의 증가로 인해 요도 감염의 가능성은 조금 올라갔지만, 임상적으로 조절가능한 수준이었다고 한다. 이와 같은 체중 감소 효과는 혈당이 정상 수준인 경우에는 추가적인 당 배설이 없으므로 나타나지 않는다. 향후 제 2형 당뇨병 환자 치료에 큰 도움이 되길 기대해본다.

원제 : Effect of dapagliflozin in patients with type 2 diabetes who have inadequate glycaemic control with metformin: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial
출처 : The Lancet, Volume 375, Issue 9733, Pages 2223 - 2233, 26 June 2010
링크 : http://www.lancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2810%2960407-2/abstract



제2형 당뇨에 흡입형 인슐린 병용 사용, 효과적

제 2형 당뇨환자에게 인슐린 주사 요법은 체중 증가, 저혈당, SQ 주사를 해야한다는 부담감이 있어 늦게 사용되는 경우가 종종 있다. 흡입형 인슐린는 주사에 대한 부담은 적지만, 효과와 부작용에 대해 알려진 바가 적다. 그런 가운데 Lacet 최신호에 흡입형 인슐린(prandial Technosphere inhaled insulin)을  지속형 인슐린 주사제(glargine)와 병용하는 것이 하루 두번 인슐린 주사를 투약하는 것에 비해 효과는 같고 체중증가나 저혈당은 적게 나타나 안전하다는 연구 결과가 발표되어 화제다. 연구자들은 제2형 당뇨 환자를 무작위 배정하여 흡입용 인슐린 병용 사용군 334명과  biaspart insulin 환자군 343명을 52주간 비교한 결과 HbA1c에 있어 두 그룹 차이는 0.07%SE 0.102，95％CI 0.13~0.27)로 거의 없었으며  체중증가는 흡입형 병용 군에서 0.9kg으로 biaspart insulin 환자군 2.5kg보다 통계적으로 유의하게 적었다(SD 0.4, 95% CI 2.4 to0.7, p=0.0002). 저혈당 발생의 경우 흡입형에서 99명(31%), biaspart insulin 환자군에서는 163명(49%)에서 발생해 흡입형을 병용하는 경우 저혈당 부작용도 적었다. 확실한 안전성을 확보하기 위한 추가적인 연구가 필요하지만 연구자들은 흡입형 인슐린 사용 병용 요법이 기존 인슐린 치료를 대신할 수도 있을 것으로 전망했다.

원제 : Prandial inhaled insulin plus basal insulin glargine versus twice daily biaspart insulin for type 2 diabetes: a multicentre randomised trial
출처 : The Lancet, Volume 375, Issue 9733, Pages 2244 - 2253, 26 June 2010
링크 : http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)60632-0/abstract

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