● 발병원인
통풍은 나이가 많을수록, 그리고 혈중 요산 농도가 높을수록 발병 가능성이 높아진다. 요산은 음식을 통해 섭취되는 퓨린(purine)이라는 물질을 인체가 대사하고 남은 산물로, 혈액, 체액, 관절액 내에서는 요산염의 형태로 존재한다. 혈액 내 요산 농도가 일정 수치 이상을 넘으면 고요산혈증(hyperuricemia)이라고 하는데, 그 원인을 크게 요산이 과잉 생산되는 경우(10%)와 신장에 의해 요산의 배설이 감소되는 경우(90%)로 나눌 수 있다.
각각의 경우에 대하여 다양한 원인 질환이 있을 수 있지만, 그 원인을 밝힐 수 없는 경우도 많다. 또한 체중 증가는 고요산혈증과 밀접한 연관이 있다. 옛날에는 왕들의 병(disease of kings), 부자의 병(rich man's disease)이라고도 했는데 맛있는 육류와 술을 계속 즐길 수 있는 집단에서 많이 보았기 때문이다.
그러나 오늘 날에는 고된 노동, 반복되는 술자리를 갖는 서민층에서 높은 유병률을 보이며 그 환자 수가 지속적으로 증가하는 추세이다. 국민건강보험공단에 따르면 2009년부터 2013년까지 5년 동안의 통풍 환자 수는 연평균 9.7%씩 증가했다. 한편 통풍은 주로 남성에서 발생하는데, 이는 남성은 콩팥에서의 요산 제거 능력이 나이가 들수록 감소하는데 반하여 여성은 폐경 이전까지는 여성호르몬의 영향으로 요산 제거 능력이 유지되기 때문이다.
위험도 측면에서 요산 농도가 7~8.9 mg/dL이면 연간 발생률이 0.5%이지만 9 mg/dL이면 4.5%로 증가한다. 유전학적 측면에서 요산 농도는 60%에서 관련성을 가지고, 통풍과 관련이 있다는 유전자로는 SLC2A9, SLC22A12, ABCG2 3가지가 거론된다.
● 임상증상
1) 무증상 고요산혈증
혈청 요산의 농도는 증가되어 있지만 관절염 증상, 통풍 결절, 요산 신장결석 등의 증상은 아직 나타나지 않는 상태이며, 고요산혈증이 있는 대부분의 사람들이 거의 평생 동안 증상이 없이 지내게 된다.
2) 급성 통풍성 관절염
대개 최소한 20년 동안 지속되는 고요산혈증이 지난 후 첫 번째 통풍발작이 나타나거나 신장결석이 발생한다. 통풍의 가장 특징적인 증상은 매우 고통스러운 관절염의 급성 발작이다. 첫 번째 발작은 보통 하나의 관절을 침범하며 전신 증상은 없는 편이지만, 그 후에 발생하는 발작들은 여러 관절을 침범하고 열이 동반된다. 엄지발가락이 가장 흔하게 침범되는 관절(metatarsal-phalangeal joint)이며, 그 외에도 사지관절 어디나 침범이 가능하다.
대부분의 첫 번째 급성 통풍 발작은 갑자기 발생하며, 보통 환자가 편안히 잠든 밤에 시작된다(nighttime attack). 이후 일부 환자는 아침에 일어나 첫 걸음을 디딜 때 증상이 나타나고, 어떤 환자들은 통증 때문에 잠에서 깨어나기도 한다. 침범된 관절은 수시간 이내에 뜨거워지고, 붉게 변하며, 부어 오르고, 극심한 통증(red, tender, hot, swollen joint)이 발생한다. 가벼운 발작은 몇 시간 이내에 사라지거나 하루 이틀 정도 지속되지만 심할 경우에는 몇 주간 지속될 수도 있다.
3) 간헐기 통풍
간헐기 통풍은 통풍발작 사이의 증상이 없는 기간을 말한다. 일부 환자들에서는 발작이 다시 나타나지 않지만, 대부분의 환자들은 6개월에서 2년 사이에 두 번째 발작을 경험하게 된다. 통풍발작의 빈도는 치료를 받지 않는 환자의 경우 시간이 갈수록 증가한다. 나중에는 발작이 급성으로 나타나기보다는 서서히 나타나게 되고, 여러 관절을 침범하며, 더 심하고 오래 지속되는 경향을 보이게 된다.
4) 만성 결절성 통풍
통증이 없는 간헐기를 지나 만성 결정성 통풍의 시기가 되면, 통풍은 다른 종류의 관절염과 유사하게 보인다. 통풍결절 형성과 통풍발작은 고요산혈증의 정도와 기간에 비례하여 증가한다. 첫 발작 후 통풍결절이 관찰되기 시작할 때까지는 평균 10년 정도 걸리고, 20년 후에는 1/4의 환자에게서 결절이 나타난다.
통풍결절은 귓바퀴에서 가장 흔하게 발견되며 손가락, 손, 발가락, 발목, 무릎 등에 비대칭적이고 울퉁불퉁한 덩어리를 형성하므로 더 큰 장갑이나 구두가 필요하게 된다. 결절의 형성은 서서히 일어나며, 비록 결절 자체의 통증은 약하더라도 침범 부위의 관절에 점진적인 뻣뻣함과 지속적인 통증이 종종 발생한다. 결국 관절의 광범위한 손상과 함께 피부 밑에 큰 결절이 생성되어 손과 발이 괴상한 형태로 변해간다.
● 임상진단
확진은 관절액의 요산 결정
관절의 윤활액이나 주위 조직을 뽑아내어, 현미경을 통해 백혈구가 탐식하고 있는 바늘 모양의 요산결정을 확인하면 확진이 가능하다. 윤활액을 얻기 어려운 경우에는 임상적으로 급성 단관절염, 고요산혈증, 콜히친(colchicine) 치료에 대한 극적인 반응 등 세 가지를 만족하면 통풍으로 진단할 수 있다.
가장 중요한 감별진단은 패혈성관절염(septic arthritis)인데 치료에 대한 반응으로 감별된다. 그 외 감별해야 하는 질환은 pseudogout, 류마티스관절염 등이다.
● 검사실 검사
혈청요산 농도 남성이면 7.0 mg/dL 이상
통풍의 검사에는 관절 윤활액 검사와 혈청 요산농도 측정이 있다. 관절 윤활액 검사로는 통풍이 의심되는 관절에서 주사기를 이용해 윤활액을 뽑아내어 편광현미경(polarized microscopy)으로 요산 결정(monosodium urate crystal, needle-like morphology)을 확인하는 방법이다. 그리고 혈액검사로 혈청 요산농도를 측정하여 남성일 경우 7.0 mg/dL 이상, 여성이면 6.0 mg/dL 이상을 고요산혈증(hyperuricemia)이라고 한다.
이러한 요산의 혈중 농도가 임상증상과 반드시 일치하는 것은 아니다. 병원에서는 일반혈액검사(CBC), 전해질, 신장기능검사, 적혈구침강속도(ESR)과 같은 검사를시행하는데 감염이 없더라도 백혈구나 ESR이 증가할 수도 있다. 백혈구 수치가 40,000/mm3 으로 보고된 경우도 있다.
그 외 X-ray 검사로 다른 관절염을 배제할 수 있고, 초음파검사나 CT 검사는 요산결정체를 찾는데 도움이 되지만 고비용 검사이기 때문에 통상적으로 시행하는 검사는 아니다.
● 치료 : 급성 통증발작에는 콜히친,
만성에는 요산 생성억제제 또는 배설촉진데 사용
치료는 통풍의 각 단계마다 조금씩 다르다. 고요산혈증이 통풍과 관련된 질환들을 일으키는 직접적이고 중요한 요소라는 명확한 증거는 없다. 통풍성 관절염, 신결석 등이 동반되지 않은 무증상 고요산혈증을 치료할 것인지에 대한 결정은 정해진 원칙보다 의사의 판단에 의해 시행되는 것이 옳으며, 비만, 고지질혈증, 알코올 중독, 고혈압 등과 관련한 생활 습관을 개선하는 것이 가장 중요하다.
급성 통풍 발작이 나타나면 안정을 취하고 가능한 신속하게 적절한 치료를 시작한다. 급성 통풍발작은 20-30분 동안의 얼음찜질을 시행하고, 콜히친(colchicine), 비스테로이드 소염제(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs), 스테로이드 등의 약물로 증상을 효과적으로 완화시킬 수 있다.
소량의 콜히친을 매일 복용하면 급성 통풍발작을 매우 효과적으로 예방할 수 있다. 3~6개월 간의 예방적 사용 후에 콜히친 복용을 중단할 수 있지만, 이때 급성 통풍발작이 악화할 수 있다. 콜히친의 예방적 사용은 급성 염증반응을 멈추게 할 수는 있지만 조직 내에 쌓인 요산결정을 제거하지는 못하므로 급성 통증과 같은 경고 증상 없이 연골과 뼈의 파괴가 발생할 가능성도 있다.
만성 결절성 통풍 치료는 항고요산혈증 약물로 요산이 조직에 침착되는 것을 예방하고 혈중 요산농도를 정상화시킬 수 있다. 요산 생성을 억제하는 xanthine oxidase inhibitor인 알로퓨리놀(allopurinol)과 febuxostat, 프로베네시드(probenecid)가 요산 배설 촉진제로 사용된다.
전문가가 추천하는 페부릭(Feburic)은 식사와 관계없이 1일 1회 40mg 또는 80mg을 투여하는데, 매우 신속히 작용하므로 2주 후에 혈청 요산 농도를 재검사한다. 치료목표는 혈청 요산 농도를 6 mg/dL 미만으로 낮추면서 유지하는 것이다. 급성 통풍 발작이 진정될 때까지 이 약의 투여를 시작하지 않는다. 다른 요산 저하 약물과 마찬가지로 투여 초기에 요산의 이동에 의해 통풍 발작의 일시적 증가를 볼 수 있으므로, 통풍 악화를 예방하기 위하여 최소 6개월 이상 비스테로이드성 소염제 또는 콜키신 투여를 권장한다. 이 약물 투여 중에 통풍발작이 일어나더라도 투여를 중단해서는 안 된다. 통풍발작은 환자별로 치료와 동시에 적절히 관리되어야 한다. 이 약을 지속적으로 투여하면 통풍발작의 빈도와 강도가 감소한다.
● 경과/합병증
치료하지 않은 통풍 환자는 첫 번째 급성 통풍발작 후 6개월에서 2년 사이에 두 번째 발작이 발생하며, 이후 재발을 반복하면서 발작이 서서히 시작되고 더 많은 관절을 더욱 심하게 침범하는 양상을 보인다. 통풍결절의 생성은 서서히 일어나며, 그 자체가 통증이 적다 하더라도 침범 부위 관절의 뻣뻣함과 지속적인 통증이 종종 발생하여 결국에는 관절의 광범위한 손상과 손과 발의 기형을 초래한다. 높은 농도의 혈중 요산으로 인하여 신장결석과 요산신증(urate nephropathy)이 생기고, 이로 인하여 콩팥 산통(疝痛)이라는 옆구리의 통증이 나타날 수 있다. 통풍 환자의 10~40%는 첫 번째 통풍발작 이전에 한 번 이상 이러한 경험을 겪게 된다.
환자의 약 75%는 복부비만, 고혈압, 인슐린 저항성, 고지혈증이 결합된 대사증후군에서 나타난다. 다혈증(polycythemia), 납중독, 신부전증, 용혈성빈혈, 건선, 고형장기이식의 합병증으로 나타날 수도 있다. 나이아신(niacin), 아스피린도 위험도 증가와 관련이 있다.
● 예방방법
과식 피하고 체중감량, 알코올 섭취 제한,
고단백식(육고기와 생선) 피하는 생활습관
적절한 약물을 전문의 지시에 따라 예방적 목적으로 사용하는 것이 중요하다. 통풍 환자는 정상 체중을 회복하고 유지하는 것이 중요하며, 절주하는 것도 중요하다. 대부분의 통풍 환자들이 비만인 경우가 많으므로, 규칙적인 열량 제한을 통한 체중 감량이 필수적이다. 체중 감량 프로그램이 실패하면 통풍발작이 일어날 수 있는데, 이는 요산의 농도가 급격하게 변화하기 때문이다.
또한 술을 갑자기 많이 마시면 술에 취해 있는 동안 일시적인 고유산혈증이 발생하여 고요산혈증이 악화된다. 장기간 술을 마시는 것 역시 통풍을 악화시킬 수 있다. 특히 와인보다 맥주가 통풍에 좋지못하다는 보고가 있다. 엽차가 아닌 커피나 비타민C 같은 것은 오히려 위험도를 감소시키는 효과가 있다.
육고기나 어류 같은 고단백 음식을 섭취하면 체내에서 요산 생성이 증가하게 된다. 그러나 현재 사용 가능한 항고요산혈증 약제의 효과가 매우 좋으므로 통풍 환자에서 특별한 식이요법은 필요하지 않다. 다만 열량 제한을 통한 체중 감량과 과식을 하지 않는 것이 중요하다.
Gout was historically known as "the disease of kings" or "rich man's disease."(왕들의 병, 부자의 병)
참고 kbs tv 생노병사의 비밀 (2015년 02년 04일(수) 10:00pm