1. 서론

   우리나라 의료시스템을 이해하기 위해서 중요한 기관 중 하나는 건강보험심사평가원이다. 심평원은 2000년7월에 보험자와 심사기구를 분리 해야 한다는 명목아래 건강보험심사평가원 와 국민건강보험공단으로 나누어졌다.
  의료기관에서 진료를 받았을 때 의료기관은 총 진료비중 일부를 환자에게 받고, 나머지는 건강보험심사평가원에 청구 한다. 이때 건강보험심사평가원은 청구된 진료비에 대한 심사와 진료가 적정하게 이루어졌는지에 대한 평가를 한다.
  우리는 심사평가원에 대해 좀 더 알아보고자 심평원을 방문 하였다.

2. 건강보험심사평가원

   우리나라 보험제도는 National health insurance(NHI)으로 강제사회보험 방식이다. 운영은 국민이 내는 보험료가 큰 비중을 차지하고 있고 나머지는 국고로 운영이 된다. 건강보험은 지금 현재 보장성을 강화하고 내실화 시키기 위해 노력을 하고 있다.
  심평원은 2000년7월에 보험자와 심사기구를 분리 해야 한다는 명목아래 건강보험심사평가원 와 국민건강보험공단으로 나누어졌다.
  요양급여에 있어 행위 급여가 있고 비급여가 있다. 급여가 되는 것의 범위는 negative방식을 통해서 규정이 되는데 이것은 비급여로 정해진 것 외에는 급여가 된다는 것이다.
   비급여 항목에 대해 간단히 살펴보면 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 것, 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우, 예방진료로서 질병, 부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 경우, 보험급여 시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우이다.
  심평원에서 심사를 하는 것은 비급여 부분이 아닌 급여 부분이다. 비급여는 다만 환자가 자신의 치료비에 대해 확인해달고 심평원에 요청하게 되면 심평원에서 병원에 비급여 내역을 받아 확인 해 준다

     (1)  심사

  요양급여비용의 심사는 요양기관에서 환자를 진료하고 청구한 요양급여비용이 정확하게 청구되었는지 의 약학적으로 타당하고 비용효과적인 방법으로 이루어 졌는지 국민건강보험법령에서 정한 요양급여비용 산정기준에 따라 산정되었는지 여부 등을 객관적으로 공정하게 검토 확인하여 요양기관에 지급할 비용을 결정하는 것으로 부적절한 비용지출을 방지하고 국민의료의 질 향상과 비용의 적정성을 도모하는데 의의가 있다.
  심평원에서 심사해야 하는 양은 1년에 13억 건 이상이 된다. 이를 사람이 하나하나 할 수 없기 때문에 전산점검 과정을 거치게 된다. 여기서 일반심사건과 전문심사 건으로 대상을 분류 한 후 전문심사 건은 심사직원이 3차에 걸쳐 심사를 한다.

     (2)  진료심사평가 위원회

   요양급여비용의 전문의학적 판단을 요하는 진료비용에 대한 심사 평가 및 심사기준 설정 업무 등을 효율적으로 처리하기 위한 심의기구로서 진료비용의 심사평가에 대한 전문성과 공정성을 확보하는데 그 의의가 있다 위원장을 포함하여 50명 이내의 상근심사위원과 1000명 이내의 비상근심사위원으로 구성된다. 이러한 일들은 의학적인 전문적인 지식을 요하기 때문에 대부분 의사들로 구성이 된다고 한다. 또한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시하게 된다.
 

     (3)  평가- 가감지급

  평가는 19개의 항목에 대해 이루어지고 있다. 이러한 평가를 통해 의료기관에 평가한 결과를 알려주고 나중에는 국민에게 이러한 정보를 공개하고 지금 은 이러한 정보를 바탕으로 가감지급 즉 인센티브제를 도입하고 있다.
   요양급여 적정성 평가라는 것은 건강보험으로 제공하는 의료서비스 전반에 대하여 요양기관별, 상병 별, 진료과목별로 구분하여 의약적 및 비용효과적 측면에서 평가 하는 것을 의미한다.
  평가의 목표는 적정한 진료비로 높은 의료의 질을 도모하는 것이 있다. 평가 대상은 전체 요양기관으로 건강보험, 의료급여 서비스 전체를 평가를 한다.
  평가하는 부분은 이전에는 급성기 질환위주로 평가를 하였다면 최근에는 만성질환에 대한 평가가 늘고 있다.
  평가에 있어서 가장 중요한 것은 심사와 마찬가지로 평가에 있어 기준이 되는 지표일 것이다. 이러한 평가지표는 주로 의료인들로 구성된 전문가 자문회의를 통해서 개발이 된다고 한다. 중앙평가 위원회는 의료 공급자, 학계, 소비자 등 22명으로 구성되는데 여기서 평가대상 및 기준 등 계획을 수립하고, 가감금액의 범위를 정하는 등 여러 심의를 한다. 이러한 평가의 내용은 심평원 홈페이지에 들어가면 병원평가 정보를 통해 국민에게 공개 되어 있다.
  또한 심평원에서는 가감지급사업을 하고 있다. 이것은 2000년에 관련법이 재정되었으나 2004년이 되어 시행 되고 있다. 이것의 목적은 의료서비스의 전반적인 질적 향상을 시키기 위한 동기부여를 위해 가감지급을 하는 것이다. 감액되는 기준선은 상대적인 값이 아닌 절대적인 값으로 고정이 되어 있어서 이 기준선 이상이 되면 감액이 되지 않고 각 해당 의료서비스에서 높은 등급을 얻은 기관은 이에 해당하는 인센티브를 받게 된다. 즉 하위 병원을 질적 향상을 시켜야 하는 동기를 얻고 상위병원은 높은 질에 대한 보상을 받게 되는 것이다. 이러한 평가를 통해서 지금까지 다양한 성과를 얻어 왔다. 예를 들면 급성상기도염 항생제처방률이 감소하게 이끌었고, 제왕절개 분만율도 정보 공개 후 감소 시킬 수 있었다. 앞으로 평가함에 있어서 심평원은 평가영역을 확대시키려 하고 있고, 영역별 통합평가를 생각하고 있으며 기관단위의 평가, 성과지불제를 늘이기 위해 노력 중이다.

     (4)   신의료 기술을 사용하기 위한 방법

신의료기술등의 요양급여 결정신청 행위는 [의료법] 제53조에 따른 신의료기술 평가 결과 안전성 유효성 등을 인정 받은 이후 가입자 등에게 최초로 실시한 날, 치료재료는 식품의약품안전청장으로부터 품목허가를 받거나 품목신고를 한 날 또는 신의료기술평가 대상이 되는 치료재료의 경우 신의료기술평가 결과 안전성 유효성 등을 인정 받은 이후 해당 치료재료를 가입자 등에게 최초로 사용한 날로부터 30일 이내(인체조직의 경우에는 조직은행 설립허가를 받은 날로부터 30일 이내)에 관련서류를 첨부하여 보건복지부장관에게 신청하여야 한다(요양급여의 기준 제10조 제2항의 규정에 의한 해당 평가신청서와 첨부서류를 보건복지부장관 또는 심사평가원장에게 제출) 신의료기술등의 요양급여 결정신청은 실무검토를 거쳐 전문평가위원회에서 평가되며 이는 보건복지부의 건강보험정책심의위원회의 심의 후 보건복지부장관이 고시하게 된다. 신의료기술 급여대상 신청 후에는 결정되기 전까지 비급여로 받을 수 있고 결정 후에는 결정사항(급여 또는 비급여)대로 따르게 된다 이에 관한 내용은 건국대 의학전문대학원의 카바 수술 논란 때문에 한 번쯤은 들어본 적이 있는 내용일 것이다.

     (5)   의료기관에서의 다양한 정보 수집

   이것은 귀중한 자료가 된다. 개인정보가 들어있는 부분에 대해서는 제공되지 않지만 연구 목적으로 심평원에 자료를 청구하게 되면 얻을 수 있다고 한다.

3. 마무리 & 느낀 점 

   우리는 심평원 방문을 통해서 심평원의 역할에 대해서 보다 자세히 알 수 있었다. 심평원에서 중요하게 생각되는 것은 심사와 평가에 있어서 기준인 것 같았다.
  또한 수가체제 있어서 심평원이 점수를 매기고 이 점수당 단가를 건강보험관리 공단이 여러 단체와의 회의를 통해서 결정하기 때문에 이러한 것들에 대한 기준이 중요하다고 생각이 된다. 심평원에서는 이러한 기준을 정함에 있어 의료계 전문가 집단과의 회의를 통해서 결정이 된다고 하였다.
  이러한 결정은 크게 국민의 건강과 연결이 되기 때문에 전문가들과 충분한 회의를 통해 신중을 통해서 정해져야 한다고 생각이 된다. 건강보험제도 안에서 심평원의 역할을 건강보험관리 공단과 마찬가지로 중요하다고 생각이 되었다. 심사와 평가를 통해서 국민들에게 의료기관에 대한 정보를 알려주어 국민들의 알 권리를 충족시켜주고, 의료기관을 평가를 하여 더 나은 의료서비스를 제공할 수 있도록 동기부여를 해줄 수 있다. 그리고 의료기관이 청구 금액에 대해서 적정성을 판단하여 부적절한 진료 비용의 발생을 방지 하는 역할을 하게 된다. 심평원의 역할이 건강보험에서 중요하고 건강제공자와는 뗄 수 없는 관계 인 것 같다.
  미래의 의료인으로서 우리는 심평원이 하는 역할을 정확히 인식하고 심평원에서 받을 수 있는 혜택을 받고 또한 의료 전문가로서 심평원이 올바른 기준을 선택할 수 있도록 해줘야 할 것이라는 생각을 할 수 있었다. 그리고 의료정책에 있어서 중요한 것은 다른 어떤 것 보다 국민의 의견이라는 생각이 들었다.
  즉 우리는 미래의료인으로서 국민들이 필요로 하는 부분을 정확히 인식하고 국민의 의견을 반영하여 국민건강증진 시킬 수 있는 의료정책이 실현 될 수 있도록 노력해야겠다는 생각을 하게 되었다.   

Writer profile

가톨릭 의학전문대학교 본과 4학년

김신영 (06’ 고려대학교 전자공학화 졸업)
신가영 (09’ 고려대학교 생명과학과 졸업)
김선주 (09’ 이화여대 생명과학과 졸업)