만성신장질환은 3개월 이상 신기능 감소(사구체 여과율 <60 ml/min) 혹은 단백뇨(미세 알부민뇨)가 있는 경우로 정의 한다. 고혈압, 당뇨 환자와 고령 인구가 증가하면서 만성신장질환 환자의 수도 꾸준히 늘었으며 현재 성인 인구에서 대략 10%의 유병률 을 보인다. 만성신장질환은 말기신부전으로 진행하거나, 심혈관 합병증을 일으키므로 조기 진단 및 철저한 관리가 필요한 질환이다.
만성신장질환의 진행과 합병증 발병을 막기 위해서는 혈압과 혈당, 이상지질혈증, 빈혈, 미네랄-골대사, 영양 등을 잘 관리해야 하는데, 이 가운데 이상지질혈증은 교정이 가능한 중요 인자로 인식된다.
만성신장질환 환자의 지질 관리는 죽상동맥경화증 및 이로 인한 심혈관계 질환의 발생 위험을 감소시켜 줄 수 있는 것으로 기대되며, 관련 여러 가이드라인에서도 이상지질혈증에 대한 관리를 권고하고 있다.
미국신장재단(NKF:National Kidney Foundation)이 발표한 K/DOQI 진료지침1)에 의하면 만성신장질환은 심혈관 합병증 중 위험도가 가장 높은 질환으로 분류돼 스타틴 치료를 통한 적극적인 콜레스테롤 관리가 요구된다.
스타틴이 지질 감소 효과뿐만 아니라, 혈관에 대한 항염증작용이 있는 것이 알려지면서 심혈관 위험도가 높은 다양한 환자 군에서 스타틴의 연구가 진행되었는데, 이를 통해 스타틴 치료가 고콜레스테롤혈증이나 고혈압, 당뇨병 또는 이미 심혈관 질환을 경험한 환자에서 심혈관 질환 발생 위험도를감소시키는 것으로 밝혀졌다.
아래에서는 만성신장질환을 동반한 환자에서 진행된 스타틴 임상의 결과를 살펴보겠다.
만성신장질환에서 스타틴의 심혈관 보호효과는?
만성신장질환 환자를 대상으로 진행된 연구의 메타분석2)(50개 무작위 대조연구, 총 3만144명 환자 참여) 결과를 보면, 스타틴 치료가 단백뇨를 유의하게 감소시키고, 치명적 또는 비치명적인 심혈관 합병증 발병을 각각 19%, 22%씩 감소시켰으나, 사구체 여과율은 개선 효과가 없는 것으로 나타났다.
반면 만성신장질환 중 가장 심한 투석 환자를 대상으로 한 4D나 AURORA 임상에서는 심혈관계 사건 감소에 대한 스타틴 치료의 이점이 없었다.
이는 투석 환자에서는 고혈압이나 당뇨, 이상지질혈증 외에도 체액과부하, uremic toxin 등 여러 위험요소에 노출되어, 이미 스타틴 치료로는 비가역적인 질환의 진행 상태에 놓여 있기 때문으로 추정된다.
따라서 만성신장질환 환자는 투석 치료로 진행되기 전, 조기에 스타틴을 통해 지질을 관리하는 것이 심혈관 보호효과를 보이는 것으로 생각된다.
만성신장질환에서 스타틴의 신장기능 보호효과는?
최근 들어 CARDS와 TNT 임상의 만성신장질환 환자에서 스타틴 치료의 신기능 보호효과에 대한 후속 분석연구가 있었다.
CARDS 연구3)는 제2형 당뇨병 환자 총 2,838명을 대상으로 아토르바스타틴을 투여하여 심혈관 보호기능을 본 연구이다.
대상 환자 중 사구체 여과율이 30∼60 mL/min/1.73㎡로 감소된 만성신장질환 환자 970명을 하위 분석한 결과, 아토르바스타틴 사용군에서 심혈관계 사건의 발생 위험이 감소하였을 뿐 아니라, 사구체 여과율과 알부민뇨에 대하여 개선효과를 보여 신기능 보호효과가 있는 것으로 나타났다.
또한 관상동맥 심질환을 동반한 환자를 대상으로 아토르바스타틴 10mg 대비 고용량 아토르바스타틴 80mg 투여의 효능을 관찰한 TNT 연구4) 대상 중 신기능 분석이 가능한 총 9,656명을 후속 분석한 연구에서 아토르바스타틴 10mg, 80mg을 복용한 환자군에서 사구체 여과율이 각각 3.5±0.14 ml/min, 5.2±0.14 ml/min 개선효과가 있는 것으로 나타났다.
즉, 아토르바스타틴은 관상동맥질환이 있는 환자에서 용량에 관련되어 신기능 보호효과가 있는 것을 보여준 것이다. CARDS와 TNT 연구결과를 종합하여 볼 때 아토르바스타틴은 심혈관 보호뿐만 아니라 신기능 보호효과를 가진다고 판단된다.
최근 발표된 SHARP5) 임상에서도 관상동맥질환의 병력이 없는 만성신장질환 환자 9,438명에서 고지혈증 치료제 에제티미브와 심바스타틴을 함께 투여했을 때 죽상동맥경화 사건과 주요 심혈관계 질환의 위험을 감소시키는 결과를 보여 주었다.
이러한 임상 결과들은 그간 다양한 가이드라인에서 제시되어 온 만성신장질환 환자의 적극적인 지질관리 필요성에 대해 일관된 방향을 제시하고 있다.
또한 앞으로 발표 예정인 PLANET 임상을 통해 단백뇨 감소와 같은 추가적 신기능 보호 효과에 있어서 스타틴 약제 간의 차이에 대한 궁금증을 해소시켜 줄 것이라 기대된다.