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오마이뉴스

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대형병원부당이용백서 ②편, '환자속인 병원, 107만원 돌려받았습니다'에 대해 의사들은 이렇게 항변한다.

'의사 혹은 병원에서 환자를 속인 것이 아니다. 오히려 급여기준에 벗어나더라도 의학적으로 올바른 처치를 한 것인데 그것이 부당청구로 오해받는 것은 불편하다. 의사도 구조 속에서 희생되는 사람들이다. 오히려 무작정 싼 치료를 권장하는 정부가 문제다. 문제는 의학적지식과 경험이 없는 심평원에서 현실성 없이 설정한 터무니 없는 삭감기준 때문이다. 보험기준대로만 약을 쓴다면 결국 환자 손해라는 것을 알아야 한다.'

이 이야기는 건강보험심사평가원이 건강보험 재정을 절감하기 위해 진료비를 무조건 삭감하는 것으로 인식되기 쉽다. 그러나 건강보험은 의료기관에서 하는 서비스가 의학적으로 안전하고 효과가 있다는 근거에 입각하여 보험기준을 정하고 있다. 심사평가원의 진료심사평가위원회는 의학적 타당성을 중심으로 급여심사 평가 내용을 결정하고 있으며, 이 위원회는 의사들로 구성되어 있다.

반론> 의사들만으로 구성된 것은 아니다. 그리고 어떤 의사들이 들어가있는지도 모른다. 그 의사들이 해당전문분야에서 능력과 식견을 인정받은 사람들인지는 더더욱 모른다. 심평원은 아직 관치가 지배하는 기관이다. 근거에 입각하여 급여기준을 정하고 있다는 말은 맞다. 단, 부분적으로만 맞다. 근거보다 우선시되는 것은 비용이다. 실제로 심사평가원은 많은 경우 "건강보험재정을 절감하기 위해 진료비를 무조건 삭감"하고 있다. 그 예가 최근의 당뇨약 삭감사례이다. 마치 심평원은 합리적인데 의사들이 떼를 쓰는것처럼 호도하지 말라.

또한 암질환심의위원회, 의료행위전문위원회, 약제급여평가위원회 등에는 의사들과 전문가들이 참여하고 있다. 또한 병원 입장에서 억울하게 삭감당하였다면 이의신청을 할 수 있는 절차가 마련되어 있으며, 기존의 보험기준이 변화되는 의료 현실을 반영하지 못하게 되면 이를 재검토하는 절차 역시 존재한다. 따라서 문제가 있다면, 전문가 집단답게 구조와 절차를 이용하여 해결할 일이지, 의사들이 일방적인 피해자인 양 할 일이 이니다.

반론> 절차가 합리적이라면 굳이 그렇게 떠들고 다니겠는가? 억울하게 삭감당했다며 소송을 내도 번번이 지고 (1심에선 이겼다는 기사도 나오지만 결국엔 다 졌다, 아직까진) 무슨무슨 위원회에 내는 서류작업만 해도 너무나 번거롭고 결정이 나오기까지 너무나 오래걸린다. 당장 눈앞의 환자를 치료해야 하는 사람 입장에선 사실상 무의미한 제도나 마찬가지다.

또 일부 댓글에서 병원은 환자를 위해 진료했는데 진료비를 삭감당하니까, 환자에게 비급여로 청구할 수밖에 없다고 항변하는데, 환자의 입장을 한번이라도 생각해보았는지 궁금하다.

반론> 당장 치료는 받아야 하는데 불합리한 제도때문에 치료를 받을 수 없는 환자 입장을 한번이라도 생각해보았는지 궁금하다. 구조와 절차를 이용하여 해결할 수 있다는 것과 (사실상은 할 수 없지만) 당장 눈앞의 환자를 위해 나는 어떤 방법을 취할 것이냐는 다른 문제이다. 어제도 나는 이전에 썼던 항암제를 쓰면 들을 것 같은데 항암제 재투여를 보험심사기준에서는 금지하고 있기 때문에 고민을 하다가...그냥 환자에게 100% 다 받고 치료하기로 했고 환자에게 동의를 구하였다. 구조와 절차를 이용하여 해결하라고...?  "예전에 잘 들었던 약 다시 써봐도 될까요?" 하고 심사평가원에 온갖 근거자료를 제출하며 질의를 하였었지만 결국 삭감당하고 말았었다. 내가 어떻게 하면 좋겠는가? 아니 정말 이런 입장에 매일매일 놓이게 되는 일선의 의사들이 당장 눈앞의 환자를 두고 어떻게 의사결정을 해야 옳은 것이라고 보는가? 정말 궁금하다.

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