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인공관절 수술 후 골다공증을 동반한 반복되는 다발성 골절에 대한 치료




인공관절 수술 후 골다공증을 동반한 반복되는 다발성 골절에 대한 치료


이화의대목동병원 인공관절센터 김준식



증례
75세 여자
주요증상: 양측 슬관절 통증으로 걷기가 어려우며 밤에도 통증이 있어 내원하게 되었다. 슬관절의 통증은 약8년 전부터 시작되어 최근 약3년 전부터 심해졌다. 통증에 대해 진통소염제를 복용하였고 최근에는 hyaluronic acid를 5~6회 슬관절강내에 주사하였으나 증상의 호전이 없었다고 한다.
과거력(약물 복용력): 고혈압으로 7년전부터 약을 복용 중이다. 이외에 당뇨, 뇌졸증, 천식, 결핵, 갑상선 질병 등의 과거력은 없었다.
가족력: 특이한 사항은 없었다.
비흡연자


진찰 및 검사소견
혈압은 138/66 mmHg, 키는 157.2cm, 몸무게는 58kg 으로 체질량지수 23.5kg/m2였으며, 흉부사진 등에 특이사항 없었고, 양쪽 슬관절은 내반변형이 있고 운동범위는 정상범위였다. 양측 슬관절 사진에서 경골과 대퇴골 내과에 Kellgren-Lawrence grade 3의 골관절염 소견을 보였다. 시행한 혈액 검사 소견은 모두 정상범위였다.


치료경과
환자는 입원하여 동일 마취 하에 양측 슬관절 전치환술을 시행하였다. 수술 중 특이한 소견은 없었다. 수술 후 2일째부터 보행기(walker)를 이용한 보행과 슬관절 굴곡 신전 운동을 시작하였으며, 점차 양측 목발을 이용한 보행으로 익숙해진 수술 후 2주째에 퇴원하였다.
퇴원 후 집에서 잘 지내왔으며 수술 후 2개월 반 만에 새벽에 침대에서 내려오다 넘어지며 엉덩방아를 찧어 움직일 수 없게 되어 다음 날 응급실로 내원하였다.
방사선 촬영으로 좌측 대퇴골 경부의 전이된 골절과 제12흉추 추체의 압박골절이 진단되어(그림1), 좌측 고관절 전치환술을 시행하고 척추압박골절에 대하여는 경피적 척추후굴 풍선복원술(kyphoplasty)을 시행하였다.
입원기간 중 시행한 골밀도 검사에서 우측 대퇴골 경부의 T-score가 -2.5였다. 골절을 동반한 골다공증에 대해 Zoledronate 5mg을 정맥주사하고 Calcium carbonate 1250mg과 cholecalciferol 1000IU를 매일 경구 투여하였다. 이후 환자는 보행기에 의존해 보행이 기능해져 퇴원하였다.
그러나 5개월 후 집앞의 계단에서 넘어져 좌측 대퇴골 과상부 인공 슬관절 상부의 분쇄골절로 다시 응급실로 내원하게 되었다. 이에 대해 관혈적 정복술 및 금속판과 나사를 사용한 내고정술을 시행하였다. 수술 후 1년이 지난 현재까지 특별한 문제없이 한쪽 지팡이를 사용한 정상적 보행이 가능한 상태이다. Zoledronate 는 최초 투약 1년 후 2차로 투약하였으며, Calcium carbonate와 cholecalciferol은 지속적으로 투약하고 있다. 1년이 지난 후 시행한 골밀도 검사에서 우측 대퇴골 경부의 T-score는 -2.3으로 호전된 양상을 보였다.


고찰
나이가 많은 무릎의 퇴행성 골관절염 환자에서는 관절의 통증으로 인해 운동량이 감소하므로 근력이 약화되고 골량도 줄어들게 된다. 인공관절 수술을 하기 전의 기간이 길수록 수술 후 스스로 보행할 수 있는 능력을 회복하기까지 시간이 더 걸린다. 또한 관절염을 앓고 있는 고령의 환자는 골다공증에 대해서는 주변의 가족도 거의 관심을 갖고 있지 못하고 예방적 치료도 못하고 있는 것이 현실이다. 따라서 퇴행성 관절염에 대한 치료를 할 때 골다공증에 대해 관심을 갖고 치료를 병행해야 한다. 인공관절 수술 후 넘어지지 않도록 본인과 가족에게 주의를 환기시켜야 한다.
수술 후 얼마동안은 근력약화와 수술 부위의 통증으로 하지기능이 저하되어 넘어지기 쉽고, 넘어지면 고관절 부위와 척추의 골절 그리고 인공 슬관절 주위의 골절이 발생하기 쉽다. 골절이 발생하면 이에 대한 치료와 회복하는 동안 환자의 와병기간이 길어져 욕창, 폐렴 등의 합병증 발생은 물론, 근력은 더 약해지고 골다공증은 악화되어 회복되었다 하더라도 또 다른 낙상 위험과 골절의 악순환이 반복될 수 있다. 이러한 재골절의 발생율을 3년이내에 85.7%까지 보고한 연구도 있다(Mitani, et al. Risk factors for second hip fractures among elderly patients. J Orthop Sci. 2010 Mar;15(2):192-7). 이러한 골절의 예방과 골질의 강화를 위해 Bisphosphonate 등 약물을 투여하고, 정기적인 골밀도 검사로 추시 관찰해야 한다. 칼슘과 비타민 D의 섭취로 근력회복에 도움이 되고 낙상을 예방할 수 있다(Dukas, et al. Treatment with alfacalcidol in elderly people significantly decreases the high risk of falls associated with a low creatinine clearance of<65 ml/min.Osteoporos Int. 2005 (16), 198-203). 50세 이상의 성인에게 필요한 National Osteoporosis Foundation의 권장량은 칼슘은 하루 1200mg 이고 비타민 D는 800-1000IU 이다. 또한 적절한 사두고근 강화 운동과 걷기운동으로 근력을 강화시키고  관절을 유연하게 하여 하지의 균형을 유지하고 골밀도를 증가시켜 낙상을 방지해 골절이 일어나지 않게 해야한다.
본 환자에서 대퇴골 경부 골절 후 Zoledronate 5mg을 일년에 한번 투여하고 칼슘과 비타민 D를 매일 복용하도록 하였다. 골밀도 검사에서 반대쪽 대퇴골 경부의 T-score가 -2.5에서 일년 후 -2.3으로 호전되었다. 골절이 없었던 다른 환자에서도 위와 같은 처방으로 일년 후 골밀도 검사에서 T-score가 호전되는 것을 관찰할 수 있었다.
이에 비해 치료를 하지 않은 환자에서는 일년 후 대부분 T-score가 감소하는 결과를 보였다.
골다공증 치료에 사용하는 약물 중 zoledronate는 약물복용의 순응도가 낮은 고령의 환자에서 약효를 유지시킬 수 있는 약물로 골절의 예방에 유효하다(Cauley J, Black D, Boonen S, et al. Effect of zoledronic acid(ZOL)5 mg on fracture risk by age and geographic region in women with postmenopausal osteoporosis: results from HORIZON-PFT [abstract]. Osteoporos Int. 2007;18(suppl 1):S26. Abstract OC53.).
본 증례는 양측 슬관절 전치환술 후, 골다공증을 동반한 대퇴골 골절과 척추골절 그리고 다시 발생한 인공관절 주위 대퇴골 골절 등 반복되는 골절로 골다공증의 치료와 골절 예방이 중요함을 보여주는 사례이다.


그림1. 무릎의 인공관절 수술 후 2.5개월에 발생한 대퇴골경부 골절과 제12흉추 압박 골절


   
그림 2. 대퇴골 경부 골절 5개월 만에 발생한 대퇴골 과상부 분쇄골절


문현주  ansguswn@healthlog.kr

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