특히 fluoroquinolone, clindamycin, carbapenems, cephalosporine, penicillins와 같은 항생제를 투여하는 환자에서 자주 발생한다. 최근에는 H2수용체 억제제를 복용한 사람에서도 C. difficile 감염률이 높을 뿐만 아니라 항생제 처방과 함께 입원할 위험이 높다는 보고도 있다.
참고 Clostridium이란 용어는 'kloster (κλωστρ)'란 그리스어에서 유래한 말인데 나선(spindle)을 의미하며, 'difficile'은 라틴어로 어렵다는(difficult, obstinate) 뜻이다. 사진은 혈액한천배지에서 C.difficile 세균집락
●역학 (epidermiology)
의료관련감염병(healthcare-associated infection, HAI)의 일종이며, 소아나 면역력이 떨어지는 노인에서 많이 발생한다. 비교적 최근 외국학술지(NEJM 2008) 보고에 따르면 발생빈도가 계속 증가할 뿐더러 증상도 심해진다고 했다. 미국에서는 급성기 환자를 진료하는 병원에서 100,000명당 84명으로 최근 10년 동안 3배로 증가하였다. 그리고 일차적인 원인으로 사망하는 환자도 급속하게 증가하여 한 해에 사망하는 환자가 14,000명이라는 통계수치이다.
●원인균 C.difficile
두 가지 외독소(exotoxin)로 장독소(enterotoxin = C. difficile toxin A)와 세포독소(cytotoxin = C. difficile toxin B)가 잘 알려졌는데 약간씩의 차이는 있겠지만 모두 설사와 염증을 유발할 수 있다.
●임상진단과 진단검사
위막성대장염(pseudomembraneous colitis, PMC)이라 함은 일반적으로 가벼운 복통이나 복부팽만감을 호소하고, 피가 섞이지 않는 설사 정도만을 동반하는 대장염이다. 그러나 장염이 심해질 경우 출혈성대장염(hemorrhagic colitis), 독성 거대결장(toxic megacolon), 대장천공(colon perforation), 패혈증과 같은 합병증을 초래할 수도 있다.
검사실 진단의 표준법은 분변배양(stool culture) 검사이다. 통상적인 배양법으로는 예민도가 높지만 비독성 상재균 때문에 위양성 결과를 많이 얻게 된다. 그러나 이러한 "toxigenic culture"라고 부르는 독소생성 균주를 분리하는 특수배양법으로 극복할 수는 있지만 검사법이 까다롭고 결과보고까지 검사시간(2~4일)도 많이 소요된다.
독소생성 균주에 대한 면역혈청 검사로 C. difficile Toxin A&B 효소면역법(ELISA), 라텍스응집(latex agglutination), 면역크로마토그라피분석(immunochromatographic assay) 등이 있으나 항원검사 하나만으로는 특이도가 낮아 다른 검사와 병행하여 결과를 보고한다. 최근에 많이 활용되는 real time PCR 분자진단기법은 예민도와 특이도가 높을 뿐더러 C. difficile Toxin A&B 여부를 신속하게 진단할 수 있다. 검체는 설사변(1gm)이 필요하다.
염두해 두어야 할 사안은 C. difficile toxin 독소는 매우불안정하여 실온에서 분해되는데 분변 채취후 2시간만 지나도 검출이 되지않는다는 점이다. 다시 말해서 검체를 신속하게 검사하지 못하거나 검사 전까지 냉장보관하지 않는다면 위음성 결과를 얻게된다.
●약물치료와 예방
가벼운 환자는 항생제를 중단하면 저절로 치료될 수 있다. 그러나 조금 심한 경우는 일차약으로 경구용 메트로니다졸(metronidazole)을 사용하고, 이 항생제가 듣지않는다면 이차약으로 반코마이신(vancomycin)을 사용한다. 그래도 치료에 실패하면 메트로니다졸 정맥주사제를 사용한다. 치료는 잘 했지만 약 20%에서 재발한다는 보고도 있다. 최근에는 fidaxomicin을 처방하는 경우도 있다.
C. difficile 감염은 예방할 수 있는 의료관련 감염병으로 의사는 불필요한 항생제 처방을 피해야 하는데 유럽 질병예방통제센터에서는 임상에서 fluoroquinolones과 clindamycin 사용을 피할 것을 권고하고 있다. 조기에 세균동정과 치료, 환자를 진료할 때는 반드시 위생장갑을 착용해야 하고, C.difficile 포자(spore)는 알코올 내성이 있으므로 의료관련 종사자는 환자접촉 후 반드시 비누물로 손씻기를 해야 한다.
미국과 유럽에서는 매년 C.difficile 감염 치료에만 연간 70억불의 비용이 소요된다고 하는데 예방백신은 아직까지 개발되지 않았다. 그러나 2013년 8월 사노피(Sanoffi) 제약회사는 C.difficile 예방백신에 대한 후기 임상시험을 시작했다는 소식이다.
참고
Antibiotic resistance threats in the United States, 2013
미국 질병통제예방센터(CDC)는 2013년말 항생제내성 박테리아의 심각성을 보여주는 보고서를 발표했다. 보고서는 위협 수준을 시급(urgent), 심각(serious), 주의요망(concerning)의 세 단계로 분류했다. 항생제 남용은 약제내성 박테리아의 증가를 초래했다. CDC는 12종 이상의 내성 박테리아를 위험 리스트에 올리고 그 중 3종을 "임박한 공중보건 위협(immediate public health threats)"으로 분류해 즉각적인 공적 조치를 촉구했다.
가장 위협적인 내성 박테리아 3종
이 3종의 세균은 생명에 위협적인 설사를 일으키는 클로스트리디움 디피실과 혈류 감염을 일으키는 카바페넴 내성 장내세균(CRE), 성감염증의 원인균인 약제 내성 임균이다. 이들은 각기 항생제에 내성을 키우게 된 위협적인 특성을 지니고 있다.
1) 클로스트리디움 디피실: 이 박테리아는 생명에 위협적인 설사를 일으키며 미국에서 매년 10억 달러의 의료비용을 발생시킨다. 최근에 항생제를 투여 받았거나 병원에 입원한 사람들이 이 세균에 가장 취약하다. 매년 1만4000명의 미국인이 이 감염증으로 사망한다. 더 강력하고 내성이 더 강한 종류가 나타난 2000년부터 2007년 사이 사망률이 400% 증가했다.
2) 카바페넴 내성 장내세균(CRE): CDC 보고서에 따르면 CRE는 현재 사용 가능한 거의 모든 항생제에 대한 내성을 키웠다. CRE로 혈류감염을 일으킨 환자 중 50%가 사망한다. 미국에서 매년 600명이 이 감염증으로 사망하며 주로 병원에 입원한 환자들에게 감염된다.
3) 약제 내성 임균: 임질을 일으키는 이 세균은 꾸준히 내성을 키워 왔다. 성관계로 감염되는 임질은 “요도나 자궁경관, 인두, 직장 등에 염증을 유발할 수 있다.
참고 Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013
Current Antibiotic Resistance Threats in the United States, by Microorganism
1) Microorganisms with a Threat Level of Urgent
Clostridium difficile
Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae
Drug-resistant Neisseria gonorrhoeae
2) Microorganisms with a Threat Level of Serious
Multidrug-resistant Acinetobacter
Drug-resistant Campylobacter
Fluconazole-resistant Candida (a fungus)
Extended spectrum β-lactamase producing Enterobacteriaceae (ESBLs)
Vancomycin-resistant Enterococcus (VRE).
Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa
Drug-resistant non-typhoidal Salmonella
Drug-resistant Salmonella Typhi
Drug-resistant Shigella
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
Drug-resistant Streptococcus pneumoniae
Drug-resistant tuberculosis
3) Microorganisms with a Threat Level of Concerning
Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus (VRSA)
Erythromycin-resistant Group A Streptococcus
Clindamycin-resistant Group B Streptococcus