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새로운 검사들과 신의료기술 평가
최근 들어 병리과 및 진단검사의학과 영역에서 하고 있는 검사행위가 급여기준에 맞지 않다는 이유로 환수처분을 받는 사례가 늘고 있다.

특히 새로운 원리나 방법을 적용한 신의료기술이 빠르게 늘어나면서 급여에 대한 후속조치가 미흡하거나 관련 기준을 자의적으로 해석하여 청구하는 관행이 남아있어 불이익을 당하기도 하는 것이다.


건강보험심사평가원 (C) 청년의사


건강보험심사평가원(이하 심평원)에서는 국민건강보험법이 정하고 있는 바에 따라, 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준과 요양급여비용의 산정내역, 요양급여비용의 산정지침, 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지 심사하고 있다. 그럼에도 불구하고 검사항목이 많다보니 요양기관에서 혼선을 빚는 경우가 왕왕 있는 듯하다.

소변에서 폐렴연쇄상구균 항원을 검출하는 검사가 대표적인 사례가 될 것 같다. 이 검사는 2005년 경 개발되었던 것으로 파악된다. 이 검사는 요양기관의 요청에 따라 신의료기술 여부에 대한 검토 끝에 신의료기술임을 인정받았고, 보건복지부 고시 제2010-101호(2010.11.26)에 의거 2010년 12월 1일 진료분 부터 비급여(노-398)로 산정할 수 있게 되었다.

따라서 이 결정 이전에 이루어진 동 검사는 임의로 요양급여비용을 청구하거나 환자에게 전액본인부담을 시킬 수 없었다. 그럼에도 불구하고 신의료기술평가 절차가 계기가 되어 일부 요양기관들이 동 검사를 실시하고 나-475(나) 기타 감염증 항원, 정밀검사로 청구하였다는 사실이 드러나 환수조처를 당하게 되었다.

환수조처를 당한 일부 요양기관들이 국민권익위원회에 심평원의 처분이 부당하다며 행정심판을 청구하였다. 2006년 10월 27일 도입된 신의료시술평가제도가 도입되기 이전부터 시행되던 기왕기술이라는 주장이 쟁점의 하나였다.

동 기간에도 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조(신의료기술 등의 결정신청) 제1항에서 요양기관 등은 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위·약제 및 치료재료에 대하여는 요양급여대상 여부를 보건복지부장관에게 신청해야 한다고 규정하고 있었다. 따라서 요양기관들이 필요한 절차를 생략한 채 검사를 시행하고 기존수가를 준용하여 청구를 한 것이라면 적법하지 않은 것이다.

또 다른 쟁점인 나-475(나) 기타 감염증 항원, 정밀검사가 가능한 검사에는 레지오넬라(Regionella)와 캔디다(Candida) 그리고 아스퍼질루스(Aspergillus) 등 3 종의 세균 및 진균의 항원만을 포함하고 있다. 따라서 요양기관들이 뇨에서 폐렴연쇄상구균 항원을 검사하고 나-475(나) 기타 감염증 항원, 정밀검사로 청구한 행위 역시 검사수가의 적용범위를 자의적으로 해석한 결과로 적법하지 않은 것이다.

국민권익위원회에서도 건강보험분쟁조정위원회, 중앙행정심판위원회 등이 기결정한 것처럼 요양기관의 청구를 기각하는 결정을 내렸다.

유사한 사례로 고감도 C-반응성단백(HS CRP; High sensitivity CRP)검사도 있다. 잘 알려진 것처럼 급성기 반응성단백인 CRP는 감염, 자가면역질환 등 각종 염증성질환의 염증 정도를 평가하기 위한 검사로 면역혼탁도 측정을 원리로 하는 검사로 검사범위는 0.2~30 mg/dL이다. 반면 HS CRP는 입자강화 면역혼탁도측정을 원리로 하는 검사로 0.1~20 mg/dL의 검사범위를 가져 보다 민감하다고 할 수 있다.

HS CRP는 심혈관질환의 위험요소로 이용할 수 있다는 논문이 나오고 있다고는 하지만 아직 적응증이 확대되어 있지 않다. 그럼에도 불구하고 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존성 당뇨병 환자에서 검사를 시행한 사례가 심사과정에서 조정되었고 이의신청 역시 기각된 바 있다.

새로운 검사가 도입되는 과정에서 필요한 행정조치들을 제대로 밟지 않아 불이익을 당하게 되면 검사법을 개발한 회사나 검사를 시행한 요양기관 모두에게 심대한 영향을 미칠 수밖에 없다.

따라서 새로 개발된 검사법이 기왕기술의 범주로 기존수가를 적용할 수 있는지, 아니면 신의료기술평가를 받아야 하는지를 자의적으로 판단하지 말고 돌다리도 두드리고 건너는 심정으로 심평원에 문의해서 확인하면 좋겠다.

양광모  editor@healthlog.kr

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