건강보험심사평가원(이하 심평원)에서는 요양병원의 입원급여적정성평가의 결과에 따라 일정 기간 동안 의료인력의 확보수준에 따른 인적가산금을 제한하는 행정처분을 2011년부터 시행해오고 있다. 이 제도는 관련단체와의 협의를 통하여 충분한 의견수렴을 거쳤으며, 평가 설명회 등을 통하여 절차를 안내한 바 있다. 뿐만 아니라 평가가 진행되는 과정에서도 제출된 자료의 오류를 수정할 수 있는 기회가 있었고, 최종결과가 나온 다음에도 이의신청을 통하여 요양기관의 주장이 반영될 수 있다.

2011년과 2012년 평가의 경우는 구조 부분에서 시설 및 인력현황을 반영한 평가항목들과, 과정부문에서는 의무기록에 입각하여 진료의 수준을 평가하는 항목들로 구성되었다. 진료부문의 조사는 진료비 청구자료와 환자평가표를 바탕으로 하였으며, 시설부문은 요양기관이 작성한 웹 조사표를 이용하였다.

요양기관이 심평원에 제출하는 모든 자료들은 근거에 입각하여 정확하게 작성되었다는 것을 전제로 하여 심사와 평가가 이루어지고 있다. 오랜 기간을 통하여 신뢰를 쌓아왔기에 가능한 일이다. 다만 평가의 연역이 짧기 때문에 요양기관이 작성한 웹 조사표에 대하여 신뢰도를 점검하는 과정이 있다. 무작위로 선정된 표본 요양병원들을 방문하여 조사표 작성의 정확성을 확인하고 있는데, 표본 요양병원의 신뢰도 수준을 보면 전체 요양병원의 신뢰수준이 평가결과에 적절하다는 점이 확인된 바 있다.

보건복지부의 고시로 정한 인적가산금 등을 제외하는 환류기준은 요양병원 평가의 구조영역과 진료영역이 모두 하위 20%에 해당하는 경우였다. 시설 및 인적 요소는 물론 진료수준에도 문제가 있는 병원이라는 점에서 보면, 가족이나 친지들에게 선뜻 권할 수 없는 수준이라고 할 것이다. 그럼에도 불구하고 2011년과 2012년의 입원급여적정성평가에서 미리 예고한 기준을 넘기지 못하여 인적가산금의 환류대상이 된 요양병원들이 처분을 취소해달라는 소송을 제기한 바 있다.

핵심 쟁점은 전체 요양병원을 대상으로 하여 신뢰도조사를 실시하지 않아 형평성에 어긋난다는 것이었다. “표본조사의 대상이 되지 않은 요양병원들이 웹 조사표를 허위로 작성할 수도 있어 심평원의 평가방식은 공정성이 결여돼 신뢰할 수 없다”라는 것이었다. 사법부에서도 요양병원의 주장을 인용하여 결국 환류처분이 취소되었다. 처분을 받은 요양병원이 실제로는 하위 20%에 해당하지 않음에도 다른 요양병원이 웹 조사표를 허위로 작성해 빠져나가는 바람에 불이익을 받았을 수도 있다는 요양병원의 주장을 인정한 것이다. 그런데 원고가 다른 요양병원들이 웹 조사표를 허위로 작성했다는 증거까지 내놓은 것은 아니었다. 즉 법원이 막연한 추정에 근거한 주장을 인정한 것이다.

통상적으로는 적정성평가에서 나쁜 결과를 받아든 요양기관들은 다음 평가에서 제자리걸음을 하는 경우가 없는 것은 아니나 뚜렷한 개선을 보이는 경우가 대부분이다. 금전적인 불이익이 없음에도 질개선 노력을 경주하는 것이다. 그런데 2011년 적정성평가에서 인적가산금을 환류당한 요양병원이 2012년 평가에서도 여전히 환류대상이 된 경우도 있다. 이런 요양병원은 불이익을 받았음에도 불구하고 질개선의 필요성을 느끼지 못한 것일까? 병원을 믿고 입원하고 있는 환자들에게 미안하지도 않은지 묻고 싶다.

다행히도 2013년 적정성평가에 따른 환류처분을 취소해달라는 요양병원의 소송이 최근 기각되는 판결이 나왔다. 2013년 요양병원 적정성평가 역시 구조와 진료부문으로 나누었지만, 시설부문의 평가가 의료기관인증평가원으로 이관됨에 따라 심평원의 요양병원 입원급여적정성평가의 구조부문은 인력에 관한 지표로 구성되어 있어 시설을 확인하기 위한 신뢰도조사과정이 생략되었다. 쟁점은 평가절차와 조사방식이 위법하다는 것이었는데, 현행 상대평가방식이 요양병원에서 이루어지고 있는 의료서비스의 질을 끌어올리려는 적정성 평가제도의 취지에 부합하는 것이라 보고, 공익이 요양기관의 불이익보다 크다고 재판부가 판단한 것이다. 앞으로 다툼이 더 진행되겠지만, 요양병원 적정성평가에 대한 인식이 개선되는 계기가 되기를 희망한다.