배 금 자 (해인법률사무소 대표변호사)
1. 서론
20세기 초 흡연 인구가 크게 늘어나기 전까지만 해도 폐암은 비교적 드문 암이었다. 역학적 증거를 보면 폐암의 증거는 흡연 인구의 증가와 궤를 같이 한다. 폐암은 암 관련 사망 건수 가운데 가장 큰 비중을 차지하며 흡연은 단연코 폐암의 가장 큰 원인이다. 미국에서 폐암으로 사망하는 사람은 전체 암 사망자의 28%를 차지한다. 폐암의 대표적인 4대 유형은 편평상피세포암, 샘암종, 대세포암, 소세포 미분화 암종이다. 흡연으로 인한 폐암이 증가하던 초창기에는 편평상피세포암이 가장 큰 비중을 차지했고 그 다음이 소세포 암종이었다. 1970년대 후반으로 접어들면서 샘암종이 비중이 늘어나기 시작했다. 지금은 흡연으로 인한 폐암 가운데 샘암종이 가장 큰 비중을 차지한다. 이 같은 변화는 담배 디자인의 변경(‘라이트’ 담배)에서 비롯되었다.
담배소송에서 흡연과 폐암의 인과관계를 증명하는 방법은 담배 관련 문서와 과학 학술지를 제출하는 것만으로 부족하고 폐암에 관한 전문가들의 증언이 중요하다. 전문가들이 각 사례별로 그에 상응하는 정황을 설명해줘야 한다.
다음은 미국의 여러 담배소송에서 폐암 전문가(종양학 전문의)들의 증언을 요약한 내용이다(출처 : Legacy Tobacco Documents Library에 저장되어 있는 Deposition and Trial Testimony Archive, www.legacy.libray.ucsf.edu).
2. 증언발췌
가. Charles Williams 박사 증언 (Kenyon V. R.J. Reynolds Tobacco Co., 사건)에서
문: 박사님은 어디서 진료를 하고 계시죠?
답: University of South Florida, College of Medicine입니다.
문: 경력을 말씀해주시죠.
답: University of Pittsburg 의대를 다녔고, University of South Florida, College of Medicine에서 내과, 혈액학, 종양학으로 postgraduate training을 했습니다.
문: 소세포암과 흡연이 관련이 있습니까?
답 : 네
문 : 어떤 관련입니까?
답: 이 질병에 걸려 제가 치료한 환자 거의 모두 흡연자이거나 과거에 흡연자였습니다.
나. Allan Feigngold 박사 증언(Widdick V. Brown & Williamson Tobacco Corp., et al., 사건)에서
문: 폐암 진단은 어떻게 합니까?
답: 몇 가지가 있습니다. 우선 엑스레이에 전형적인 암의 모습이 나타납니다.
확진 판정을 내리기는 어렵지만 암이라고 판단하기에 부족함이 없을 만큼 그 모습이 뚜렷한 경우가 적지 않습니다. 또 다른 방법은 환자의 몸을 진찰하고 병력을 보는 것입니다. 폐암에 걸릴 위험을 높이는 인자가 있습니다. 직업도 그 중 한 요소이긴 합니다만 대표적인 위험인자는 바로 흡연입니다. 따라서 흡연자가 X레이에서 이상이 보이면 거의 다 폐암입니다. 그럴 땐 폐암전문가로서 오싹합니다.
문: 조직 채취를 위해 수술을 하기도 합니까?
답: 물론입니다. 환자가 흡연자이고 특정 군에 속하여 임상 이력과 신체검사, 엑스레이 판독에서 이상이 발견돼 폐암이 의심되면 생체 검사를 실시합니다. 전 기관지경 검사를 합니다.
문: 환자에게 직접 손을 대는 것입니까?
답: 네. 기다란 광섬유경으로 아주 작습니다. 끝에 카메라가 달려있죠. 콧속으로 집어넣어 폐까지 밀어 넣습니다. 기관지경이 몸 안으로 들어가면서 화면을 비디오 스크린과 X레이 스크린으로 전송합니다. 안팎에서 동시에 보게 되는 셈이죠.
문: 그렇게 조직을 떼어내 병리학자에게 검사를 의뢰하는 것이군요?
답: 그렇습니다. 종양을 찾는 것입니다. 때론 종양이 기관지 안으로 빠져 들어오기도 하지만 그렇지 않을 때도 있습니다. 후자인 경우엔 폐의 해당 부위에서 분비물을 빨아들여 병리학자에게 넘깁니다.
문: 병리학자와 의견을 교환하여 진단을 내립니까?
답: 병리학적 진단은 병리학자와 폐 전문가가 함께 내립니다.
문: X레이 판독과 신체검사, 조직검사를 종합해서 암이라는 진단이 내려지면 환자에게 치료를 시작합니까?
답: 네
문: 증인은 메독스씨(Mr. Maddoc) 관련 의료기록을 자세히 보았나요?
답: 네
문: 흉부 엑스레이 임프레션 보이시죠? 여기..
답: 흉부 엑스레이 임프레션은 보통 심장 크기이고 COPD입니다.
문: COPD는 뭡니까?
답: 만성폐쇄성질환입니다.
문: 암입니까?
답: 아닙니다.
문: 그건 왜 생깁니까?
답: 흡연 때문입니다. 담배가 유발하는 전형적인 질병입니다. 거의 다 담배연기가 원인입니다.
문: 여기 ‘임프레션’이라고 쓰여 있는데요.
답: 그건 의사가 장기간 흡연으로 환자의 폐병변이 의심된다고 의사가 진단을 내린 겁니다.
문: 그게 암입니까?
답: 아닙니다.
문: COPD에 대해 설명 부탁합니다.
답: 담배를 피우면 기관지 안쪽 라이닝과 작은 폐포 즉 기관지 끝에 있는 미세한 기낭이 손상됩니다. 기관지 자체가 손상되거나 염증이 생기면 부어오릅니다. 그러면 숨쉬기가 어려워집니다. 점액이 많이 나오고 기침을 합니다. 호흡이 가쁘고 숨을 들이쉬고 내쉬기가 힘듭니다. 폐를 들고 나는 공기의 움직임이 비정상적이 됩니다. 그게 COPD입니다. 미세 기낭이 실제로 파괴되면 폐기종이 됩니다. 지금은 두 병을 통칭하여 COPD라고 합니다. 만성기관지염과 폐기종이란 뜻이죠.
문: 메독스씨의 암판정 과정에 대해 설명해주세요.
답: 메독스씨는 기침을 계속하고 피로에 시달리다가 호흡곤란증상으로 1996년6월 5일 병원에 갑니다. 일반의가 환자를 보고 폐전문의에게 의뢰하였습니다. 폐전문의 보고서에 메독스씨는 16세부터 66세까지 매일 담배를 한 갑씩 피웠고 약 두 달 전에 끊었다고 되어 있습니다. 여기 임프레션 보이시죠?
환자의 가슴이 비정상적으로 커져 있었습니다.
문: 왜 그렇죠?
답: 환자가 숨을 제대로 내쉬지 못하고 늘 폐에 필요 이상으로 공기가 많이 들어 있다는 뜻입니다. 이유는 기관지가 막혀 있기 때문입니다. 그러면 수축되고 염증이 생겨 부어오릅니다. 숨은 들이 마실 수 있지만 제대로 내보내지를 못합니다. 그럴 여력이 없는 거죠. 폐조직 자체가 파괴되면 폐포가 붕괴됩니다. 기체를 내보내지를 못하는 거죠. 공기가 나가지 않으니 폐는 심하게 부풀게 되죠. 이 환자의 폐기능은 최악의 상태입니다.
문: 이 환자의 흉부 엑스레이 결과는 어떠한가요?
답: 엑스레이엔 암이 보입니다. 암이 흉벽 전체에 퍼져 있는게 보입니다. 왼쪽 폐 바닥엔 체액도 보입니다. 의사는 전체적인 문제를 정확히 파악하기 위하여 CT 스캔을 명하였고 CT 스캔이 실시되었습니다.
문: 흉부 엑스레이와 CT 스캔을 함께 설명 해 주실 수 있나요?
답: 네. 메독스씨의 흉부 엑스레이에서 가장 뚜렷하게 보이는 건 종양 덩어리(tumor mass)입니다. 이 둥글고 진한게 이상한 곳입니다. 이 엑스레이는 뒤에서 앞으로 찍혔습니다.
문: 폐는 어디 있습니까?
답: 폐는 골격 안쪽에 있습니다. 하얗고 흐릿하게 보이는 게 바로 폐 조직입니다. 이것은 정상이 아닙니다. 폐기종으로 오른쪽 위까지 폐가 파괴된 겁니다. 이렇게 까맣게 보이는 이유도 바로 아래쪽에 정상적인 미세 폐 조직이 없기 때문입니다. 여기 우측 폐 아래쪽 말입니다. 진짜 나쁜 것은 왼쪽입니다.
문: 저기 아래쪽은 뭡니까? 폐 밑 부분이 썩 좋아보이지는 않는데요.
답: 그렇습니다. 좋지 않습니다. 여길 보실까요? 메니스쿠스(meniscus)라고 하는 선입니다. 체액이 이 선을 타고 흉벽을 따라 올라갑니다. 이 아래 이상 소견이 체액에서 비롯되었다는 뜻입니다. 잠시 후 측면에서 찍은 모습을 보여드리겠습니다. 여기 이것은 횡경막입니다. 가슴과 배를 나누는 큰 근육입니다. 숨을 들이쉬면 이 근육이 아래로 내려갑니다. 그게 호흡이죠. 횡경막이 아래로 내려가 배를 밖으로 조금 밀어내면 가슴 속 압력이 낮아져 공기가 폐로 들어오는 겁니다. 그게 이 근육입니다. 이건 그 근육의 그림자입니다. 왼쪽에 보면 그 근육의 그림자가 보이지 않습니다. 체액이 차 있기 때문입니다. 그 체액에는 암세포가 가득합니다.
문: 암이 있는데 왜 거기에 체액이 찹니까?
답: CT에서 말씀드리려 했는데 여기를 잠시 보시죠. 여기 척추가 보입니다. 이 뼈 보이십니까? 가시돌기입니다. 등뼈를 구성하는 요소지요. 여기 이 선, 이건 정말 비정상입니다. 바로 체액선입니다. 암 자체는 여기 위쪽에 있지만 사진에서는 잘 보이지 않습니다. 이 선은 아주 비정상입니다. 체액이라는 뜻이지요. PA와 측면 사진만 봐도 전 암이라고 거의 확신할 수 있습니다. 왜냐고요? 폐기종이 있는 환자에게 체액이 가득한 부드러운 조직 덩어리가 있기 때문입니다. 이는 곧 흡연으로 손상을 입었다는 뜻입니다.
문: 폐기종을 다시 보여 주시겠습니까?
답: 가장 중요한 곳은 우측 상엽입니다. 나중에 CT 스캔에서 더러운 폐의 모습을 보여드리겠습니다만, 폐 조직이 사실상 죽었습니다. 왼쪽상엽에도 폐기종성 변이가 있습니다.
문: 이제 메독스씨의 CT 스캔에 대해 설명해주시지요.
답: 좋습니다. 이제 CT 스캔입니다. 이것은 1996년 8월 22일 촬영한 매독씨의 것입니다. 오른쪽입니다. 우측 폐에 커다란 구멍이 있네요. 폐기포라고 하는데 흡연자에게서만 나타납니다. 거의 다 오랫동안 담배를 많이 피운 사람에게 나타납니다. 여기 반대편에도 폐기포가 있네요. 이건 왼쪽인데요.
문: 폐기종은 어떤 모습입니까?
답: 부푼 풍선이 폐 조직에 남아 있다고 보시면 됩니다. 여기 다른 것도 있습니다. 늑막 주위가 두껍습니다. 체액이나 폐를 둘러싸고 있는 조직이 두꺼워 진겁니다. 여기 14번이요. 기관지로 나뉘기 전 기관(trachea) 영역입니다. 여기에도 암처럼 보이는 커다란 덩어리가 퍼져 있습니다. 흉벽에 덩어리가 기대어 있는 것 보이시죠? 이렇게 크고 암의 전형적인 특성이 몇 가지 나타나 있습니다. 전 이런 영상을 보면 죽음의 모습임을 직감합니다. 이게 바로 암입니다. 폐암이죠. 암은 인정사정 봐주지 않습니다. 이웃에 침입하고 다른 조직으로 들어갑니다. 여기 보시면 늑막까지 퍼져 있습니다.
문: 늑막이 뭡니까?
답: 폐의 코팅이라고 보면 됩니다. 연약한 조직으로 폐를 감싸고 있습니다. 암세포가 침투하면 흉벽까지 파먹고 들어갑니다. 그러면서 암이 몸 전체로 퍼지는 겁니다.
문: 암이 늑막을 뚫고 들어가거나 나오면 어떻게 됩니까?
답: 수술도 필요 없게 됩니다. 잘라 낼 수 없으니까요.
문: 왜 못 잘라내지요?
답: 이 부분을 잘라내더라도 암 세포가 이미 혈관과 림프관으로 들어가 몸 전체를 파괴할 것이기 때문입니다.
문: 암이 퍼지기 전에 왜 잡지 못하는 것입니까?
답: 암은 치료가 불가능하다는데 문제가 있습니다. 암은 일단 발생하면 자라기 시작하고 순식간에 퍼집니다.
문: 이 영상에서 폐기종성 폐기포는 어디 있습니까?
답: 이 영상에서 이게 다 폐기포의 벽입니다.
문: 폐기종은 암과 같은 질병이 아닙니까?
답: 아닙니다. 하지만 원인은 같습니다. 바로 흡연입니다.
문: 암이 흡연에서 비롯됐는지 아닌지 판단할 때 이것도 고려합니까?
답: 네
문: 왜 그렇죠?
답: 폐기종은 흡연으로 폐가 손상되었다는 증거이기 때문입니다.
문: 이 작은 구멍이 실제로 암속에 있다는 것인가요?
답: 네.
문: 왜 암 속에 구멍이 있는 겁니까?
답: 암은 혈관보다 훨씬 빨리 자랍니다. 암은 무섭게 자라 폐 조직으로 파고들어 가지만 혈관은 암에게 피를 미처 다 공급하지 못하므로 폐암의 일부는 죽기도 합니다. 암이 죽으면 부스러지면서 구멍이 생깁니다.
문: 암이 죽으면 좋은 것 아닙니까?
답: 암세포가 죽어 부서지면 다른 혈관이 자라고 암세포를 다른 곳으로 보냅니다. 그리고 객혈을 유발합니다. 이 환자가 딱 그 상태였습니다.
문: 여기 보이는 영상 28번은 무엇인가요?
답: 늑막반입니다. 암이 늑막까지 퍼지면 늑막에 혈관, 림프관이 가득 퍼져있다고 말씀드렸죠. 암세포 일부는 중력 때문에 아래로 내려와 늑막에 자리를 차지하기 시작합니다. 거기서 또 다른 종양덩어리를 만드는데 그게 늑막반입니다. 그게 전이(metastasis)이고요.
문: 전이가 뭡니까?
답: 전이란 암이 퍼진다는 뜻입니다. 조금 아래로 내려가 보겠습니다. 33번 영상입니다. 아직도 늑막반입니다. 이 체액 보이십니까? 이게 체액선입니다. 늑막반은 계속해서 체액이 모이게 유도했고 여기 이 체액은 결국 터졌습니다.
문: 이건 어떤 사진입니까. 34번이요.
답: 여기 보이는 건 그 체액입니다. 조금 더 내려가면 여기 체액이 모두 다 모여 있습니다. 그리고 이것 때문에 매니스쿠스(meniscus)가 생깁니다.
문: 체액을 밖으로 빼내고 암을 잘라내면 안 되나요?
답: 환자들도 같은 질문을 합니다만 그것이 불가능한 이유를 설명 드리겠습니다. 폐는 이제 암 세포에 잠겨 있는 것입니다. 이 체액은 단순히 액체나 물이 아닙니다. 이 체액은 암세포의 자극에 반응하여 늑골이 만들어내는 것입니다. 그러면 폐가 코팅이 되고 암세포로 완전히 뒤덮이게 됩니다. 암세포는 다시 다른 혈관으로 들어가 폐는 물론 몸 전체로 퍼집니다. 그러므로 문제의 체액을 빼내더라도 환자에게 숨 쉴 여지를 조금은 줄 수 있지만 문제가 해결되지는 않습니다.
문: 이런 병에 걸리게 되면 환자는 어떻게 됩니까?
답: 어떤 사람은 조금 더 오래 살고 어떤 사람은 한 달 만에 죽기도 합니다. 그러나 대체로 보면 남아 있는 시간은 적고 고통의 연속입니다.
문: 어떤 요소나 제품이 사람들에게 이런 병을 일으키나요?
답: 흡연입니다.
문: 진료기록에 메독스씨의 간에 손상(lesion)이 있는데 전이성(metastatic)일 수도 있다고 되어 있군요.
답: 맞습니다. 그것 역시 전이였습니다.
문: 림프절 얘기도 나오는데 그게 왜 중요하죠?
답: 암이 가슴 중앙의 림프절까지 퍼졌다는 뜻입니다.
문: 메독스씨의 생검결과 커다란 암세포가 발견되었죠?
답: 네.
문: 주요 폐암 가운데 하나였나요?
답: 네. 이 환자의 암은 4대 주요 폐암 가운데 하나였습니다.
문: 그건 대부분 흡연 때문에 발생하나요?
답: 대세포 폐암은 거의 다 담배연기가 원인입니다. 담배를 피우지 않는 사람들에게는 대세포 폐암이 거의 나타나지 않습니다. 제로라고 봐도 무방합니다.
문: 샘암종은 어떤가요?
답: 샘암종도 흡연자에게서만 나타납니다. 드물게 비흡연자에게서 발견된 사례도 몇 건 있지만 샘암종은 기본적으로 흡연자의 병입니다.
문: 샘암의 특색을 말씀해주시지요.
답: 샘암종 같은 대세포 폐암은 폐의 주변부, 즉 폐의 바깥쪽에서 발생하는 경향이 있습니다. 대세포 암종은 더 공격적입니다. 통상 폐의 바깥쪽에 대세포 암종이 발생하지만 진행속도는 무차별합니다.
문: 담배회사들이 만든 담배연구소(Tobacco Institute)에서 하는 주장은, 담배 연기속 발암물질은 폐 바깥쪽까지 다다르지 않기 때문에 주변부의 종양은 담배연기 때문이 아니라고 하는데 이 주장에 대해 어떻게 보나요?
답: 그건 도무지 말이 안 됩니다. 담배연기는 폐포는 물론이고 구석구석 다 도달합니다. 담배연기속 일부 발암물질은 피 속에 녹아들어갑니다. 담배를 끊는 경우에도 피 속에 남아 몸속을 돌고 돕니다.
문: 메독스씨의 암은 전이가 빠른 건가요?
답: 대세포 암종은 공격적인 종양이므로 이 환자의 경우에도 늑막까지 파고들어 늑막 체액을 만들고 주변부 전이를 일으켰습니다.
문: 이 환자의 경우 폐암 진단을 받고 어떤 진료를 받았습니까?
답: 암의 진전속도를 늦추는 화학요법을 받았지만, 폐암 특유의 각종 합병증이 찾아와서 사망하게 되었습니다.
문: 치료해서 암의 확산을 막을 수 있었습니까?
답: 아닙니다. 치료로는 암을 막을 수 없었습니다. 치료는 혈관혈전 문제를 해결하기 위한 것이었습니다. 그렇지만 진단 후 어느 정도의 생명연장은 가능했습니다. 폐암은 보통 치료가 불가능한데, 5-10% 정도는 완치돼 정상적으로 살아가기도 하지만, 폐암 환자 대부분, 95%는 무슨 수를 쓰더라도 죽습니다. 조기에 발견한다고 해도 마찬가지입니다.
문: 메독스씨의 사망경위를 적은 종결보고서(Expiration Summary)에서 최종 진단이 “악성 폐 니오플라즘”이라고 되어 있는데 이것이 뭔가요?
답: 신 성장체(new growth)입니다.
문: 그냥 암이라고 하지 않나요?
답: 폐의 악성 니오플라즘이 더 정확한 표현이기 때문입니다.
문: 호흡부전은 뭡니까?
답: 폐암의 기능 이상 때문에, 일부는 폐기종 때문에, 또 일부는 암의 폐 전이 때문에 숨을 쉬지 못했다는 뜻입니다.
문: 늑막 삼출은 뭐죠?
답: CT 스캔에서 보여드렸던 체액인데 병이 깊어지면서 더 악화된 것입니다.
문: 폐렴도 있는데요.
답: 폐암에서 흔한 합병증이죠.
문: 만성기도폐쇄는요?
답: 앞서 설명한 COPD입니다. 폐기종도 포함되죠.
문: 결론적으로 이 환자의 사망원인은 무엇인가요?
답: 폐암입니다.
문: 합리적인 의학적 가능성으로 볼 때 메독스씨의 암은 흡연에서 비롯된 것입니까?
답: 의학적으로 거의 확신해 말씀 드리건대 환자의 폐암은 흡연이 원인이었습니다.
문: 지금부터는 다른 쟁점에 대해 짚어보겠습니다. 이름하여 정량(dose)의 문제입니다. 메독스씨가 1946년 체스터필즈로 시작했고 1950년 럭키스트라이크로 바꿔 1996년까지 계속 피웠다면 럭키스트라이크가 중대 원인이 됩니까?
답: 물론입니다.
문: 만약 1950년부터 1985년까지 럭키스트라이크를 피웠고, 그 이후엔 말보로를 피웠다고 할 때 럭키스트라이크가 원고를 사망에 이르게 한 중대 원인입니까?
답: 네. 100%입니다.
문: 어째서 그렇습니까?
답: 암은 하루아침에 발생하지 않기 때문입니다. 암은 담배를 처음 입에 댈 때부터 생겨나기 시작할 수 있기 때문입니다. 암세포는 발달하면서 DNA 변이를 일으킵니다. 일부 DNA 변이는 고착됩니다. 일부 변이는 다른 사건의 자극을 받아야 합니다. 암은 과정입니다. 럭키스트라이크를 1950년부터 1985년까지 피웠다면 엄청난 양의 세포를 만들어낼만한 엄청난 양(dose)입니다. 언제든 악성종양으로 발전할 가능성이 있는 세포를 말입니다. 그러므로 말씀하신 제품은 의심할 여지없이 이 환자의 질병에 중대한 원인입니다.
문: 만약 럭키스트라이크를 피운 기간을 1950년부터 1970년까지 20년으로 한정한다면, 이 20년이라는 시간이 중대원인이 되기에 충분합니까?
답: 하루 한 갑씩, 대론 두 갑씩 20년 동안 피웠다면 이는 의학적으로 의문의 여지없이 이 남자의 폐암의 발병에 엄청난 영향을 끼쳤을 것입니다.
문: 만약 1년 또는 10년? 암의 중대 원인이 뭐냐고 묻는다면 어떻게 답하시겠습니까?
답: 보통 의사라면 무시할 수 없는 노출(not trivial exposure)이라는 개념으로 답을 할 것입니다. 어쩌다 한두 번 흡연에 노출된다면 이는 무시할 수 있는 노출이겠지만, 20, 30, 40개비를 매일 20년 동안 피웠다면 이는 결코 무시할 수 있는 노출이 아닙니다.
문: 무시하지 못할 노출 기간은 얼마를 말하는 겁니까?
답: 적어도 1년 동안 하루 한 갑씩 피운다면 무시할 수 못할 노출입니다.
문: 그렇다면 1950년부터 1970년까지의 기간이라면 박사님이 생각하시기에 중대 원인이 되기에 충분할까요?
답: 중대 원인이 되기에 충분합니다. 이것은 무시할 정도냐 아니냐 문제가 아니라 이 정도면 어마어마한 노출입니다.
문: 담배 연기가 영구적인 손상을 유발합니까?
답: 물론입니다.
문: 손상은 회복이 불가능합니까?
답: 세포의 DNA가 손상되면 회복이 불가능합니다.
문: 손상은 흡연 초기에 발생합니까?
답: 첫 모금에 생길 수 도 있고 그렇지 않을 수도 있습니다만, 몇 년 안에는 반드시 생깁니다.
문: 흡연자가 다 폐암에 걸리지 않은 이유는 뭡니까?
답: 다행스럽게도 우리 세포는 손상을 치료하거나 손상의 확산을 막는 메커니즘을 갖고 있습니다. DNA가 변형되었다고 하여 세포가 전부 다 암으로 발전하는 것은 아닙니다. 물론 그렇지 않은 사람들이 많습니다.
문: 메독스씨의 경우 흡연 초창기에 세포가 암적 변이를 일으켰을 가능성이 있습니까?
답: 현재까지 밝혀진 암의 생성 원인으로 보건대 1960년대에는 틀림없이 DNA 변화가 일어났을 것입니다.
다. Allan Feigngold 박사 증언(Allen v. R.J. Reynolds Tobacco Co. & Philip Morris, Inc., 사건과 Mehlman v. Philip Morris, Inc., 사건)에서
문: 파인골드 박사님, 현대 의학에서 여러 분야의 전문의가 환자의 치료와 진단에 대해 힘을 합치는 일이 자주 있습니까?
답: 아주 중요합니다. 종합적 접근이라고 할까요. 이를테면 호흡기 내과와 병리학, 방사선학이 서로 힙을 합치는 겁니다.
문: 박사님, 호흡기 내과에서 통계 많이 쓰십니까?
답: 네. 통계는 수학적 도구죠. 정확히 말하면 역학(epidemiology)을 이용합니다. 역학은 통계를 이용해 질병이 어떻게 큰 집단에 영향을 미치는지 살피고 궁극적으로 그 집단의 개인에게 어떤 영향을 미치는지 살핍니다.
문: 일상적 진료에 늘 역학을 사용합니까?
답: 네. 역학은 내과에서 매우 중요한 부분을 차지합니다. 의학 전체에서 그렇다고 해도 과언이 아닙니다. 역사적으로 호흡기 내과는 역학이라는 과학의 중요한 원천이었습니다. 역학은 호흡기 내과 그 중에서도 폐결핵의 연구에서 비롯되었습니다. 규폐증 같은 일부 직업병과 폐암의 연구가 선구적 역할을 했죠. 역학은 호흡기 내과에서 비롯됐고, 호흡기 내과는 역학에 의존하고 있습니다. 호흡기 의사라면 역학을 토대로 많은 결정을 내립니다.
문: 박사님은 폐전문의인데, 폐 전문의가 역학을 알고 해석할 줄 알아야 하는 이유는 뭡니까?
답: 두 가지입니다. 하나는 진료실에서 매일 같이 의사결정을 위험과 사망에 관해 제가 아는 지식을 적용해야 합니다. 절대적 위험, 사망 확률, 폐암에 걸렸을 확률 등에 관해서 말입니다. 5년 전, 10년 전, 20년 전에 담배를 끊은 환자에 대해 의사결정을 할 때도 역학이 작용을 하는 것입니다. 또 한 가지 이유는 호흡기 내과, 폐 의학이 역학을 기반으로 하고 있기 때문입니다. 역학은 호흡기 내과에서 의사결정을 좌우합니다. 호흡기 내과에서 역학은 응용과학입니다. 이론이 아니라 실제입니다. 저는 마치 엑스레이를 읽듯 매일 환자를 진료할 때 역학을 이용합니다.
문: 환자의 담배 노출정도를 판단할 때 몇 갑년 되어야 의미가 있습니까?
답: 총노출 정도를 판단할 때 시작한 나이도 중요하고, 갑년(pack year)도 중요합니다. 1갑년은 1년 동안 한 갑을 피웠을 때를 말합니다. 40년 동안 매일 두 갑씩 피웠다면 80갑년이 되죠.
문: 밥 엘런씨를 죽음에 이르게 한 전이성 폐암의 원인은 무엇이었습니까?
답: 50년 동안 담배를 피운 사람은 거의 100% 폐암에 걸립니다. 그러므로 이 환자의 폐암은 흡연에서 비롯된 것입니다.
라. David Sidransky 박사의 증언( Tompkin v. American Brands, Inc., et al 사건)에서
문: 흡연자의 조직과 비흡연자의 조직을 보면 대립유전자에 차이가 있습니까?
답: 유전자 결손을 찾아내기 위해서는 환자의 정상 DNA가 있어야 합니다. 암과 상관없는 조직이면 됩니다. 그 다음 종양에서 DNA를 채취해 서로 대조함으로써 두 대립유전자가 거기 다 있는지 확인합니다. 만약 두 유전자 가운데 하나가 사라졌다면 핵심 유전자 몇 개를 없애버린 것을 알 수 있습니다. 유전자 결손을 찾아낼 수 있어야 암의 진전을 제대로 알 수 있습니다.
문: 담배 연기의 위험성에 관한 최근의 연구성과는 무엇인가요?
답: 1997년부터 암의 진전에 관여하는 일부 공통 염색체가 있다고 주장하는 논문들이 나오기 시작했습니다. 17P도 그 중 하나입니다. 거기에 P53 유전자가 들어 있습니다. 여기 그림에 나와 있는 9번 염색체는 P16이라는 중요한 유전자가 들어 있습니다. 이 유전자는 암 진전 초기 단계에서 사라져버리기도 합니다. 염색체 3P에는 유전자가 하나 또는 둘 들어 있는데 둘 중 하나 역시 암 초기에 사라져버리는 일이 종종 일어납니다.
문: 계속하시죠.
답: 특정 염색체 부위를 보면 비흡연자의 종양과 비교해 흡연자의 종양에서 결손이 더 자주 일어난다는 사실을 알 수 있습니다.
문: 유전자 번호를 보여주세요.
답: 알겠습니다. 중요한 염색체 번호를 보여주기 위해 염색체에 1번부터 22번까지 번호를 붙였습니다. 그리고 여기 X와 Y 염색체가 있습니다. 성별 염색체죠. 염색체 9P와 P16이 핵심 유전자입니다.
문: 무슨 뜻이죠?
답: 결손의 목표가 될 가능성이 높은 유전자, 암 진전 중에 잃어버릴 가능성이 높은 유전자입니다.
문: 그게 9P라는 염색체 안에 있다는 겁니까?
답: 맞습니다.
문: 염색체 번호는 어떻게 붙이는 겁니까?
답: 염색체는 기본적으로 크기가 다릅니다. 가장 큰 게 1이고 가장 작은 게 22번입니다. 폐암과 흡연자에게서 많이 발견되는 유전자는 19P의 유전자입니다.
문: 그렇다면 흡연자와 비흡연자 사이의 암적 변화를 찾고자 할 때 3P나 9P, 17P, 19P라고 하는 염색체 완이 왜 중요한지 설명해 주시겠습니까?
답: 흡연자의 종양과 비흡연자의 종양 사이에 염색체 변화와 결손 차이를 연구한 결과에 따르면 흡연자와 비흡연자의 염색체 완 3P 손실이 최대 네 배나 차이가 났습니다. 9P와 17P도 약 세 배 차이가 났으며, 최근에는 19P도 결손에서 큰 차이가 나는 것으로 밝혀졌습니다.
문: 염색체의 변화를 보고 암이 있거나 암의 원인이 있는지 판단하기까지 대략 얼마나 걸렸습니까?
답: 최소 10년입니다.
문: 박사님 논문에서 대체로 암 환자 가운데 90%정도가 흡연자이고 10% 정도가 흡연자가 아니다라고 했는데, 장기 중에서 암에 가장 많이 걸리는 곳은 어디입니까?
답: 통틀어서, 미국 사람들이 가장 많이 걸리는 암은 폐암입니다. 사망률도 가장 높습니다.
문: 그중 90%는 흡연에서 비롯된다는 말씀입니까?
답: 맞습니다.
문: 시드란스키 박사님. 박사님께서는 데이빗 톰킨 씨의 조직을 검사하였는데요. 박사님의 지식과 경험으로 볼 때 톰킨씨의 폐암은 어디에서 비롯되었습니까?
답: 워고 폐암은 흡연이 주된 원인이었다고 생각합니다.
문: 왜 그렇죠?
답: 종양 자체에서 나타난 염색체 결손의 패턴에 근거해서 드리는 말씀입니다. 여기 챠트를 보시면 염색체 완 9P, 19P, 3P가 없는데 이는 흡연자의 종양에서 흔히 나타나는 현상입니다.
문: 데이빗 톰킨 씨가 흡연자였고 흡연이 9P, 3P, 19P의 변화를 유발했을 오즈(odds)는 얼마나 됩니까?
답: 흡연 때문에 종양이 발생하였을 가능성은 비흡연자 대비 100:1입니다.
문: 확률 99%를 100으로 보신 겁니까?
답: 네
문: 과거에 박사님께서 누군가의 폐암의 원인에 대해 견해를 제시할 때 역학(epidemiology)과 생물학, 이 두 가지 측면을 고려하셨죠?
답: 맞습니다.
문: 역학적 연구는 상대적 위험을 판단하는 근거가 되는 아주 중요한 출발점이죠?
답: 역학은 매우 중요합니다. 역학은 흡연과 폐암 사이의 연관성을 기술하며 저희는 역학을 이용해 특정환자가 흡연 때문에 종양에 걸렸을 가능성, 즉 상대적 위험도를 조사합니다. 어떤 사람이 암에 걸렸는지 아닌지 판단하는 중요한 잣대입니다.
국가암정보센터
cancergokr@healthlog.kr