급여는 정부, 비급여는 보험사?…비급여 관리책 내놓은 보험업계

정부가 비급여 관리체계 강화를 위한 방안을 추진하고 있지만 비급여 과잉 진료를 막기 위해서는 보다 직접적인 해결책이 필요하다는 보험업계 주장이 나왔다.

보험사와 의료공급자 간 계약을 통해 진료비 청구부터 분쟁조정까지 전 과정에 대한 관리가 필요하다는 지적이다. 건강보험 급여 관리를 담당하는 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 역할을 비급여에 한해 보험사가 맡겠다는 복안이다.

보험연구원은 최근 ‘보험회사와 의료공급자의 관계에 대한 연구’ 보고서를 통해 보험사와 의료공급자 간 계약관계 성립이 과잉 진료의 원인이 되는 의료공급자와 보험가입자의 도덕적 해이 방지뿐만 아니라 의료비 관리에도 도움이 될 거라고 주장했다.

연구원에 따르면 비급여 부분 상위 5개 항목은 ▲도수치료 ▲조절성 인공수정체 ▲체외충격파치료 ▲근골격계 MRI ▲척추 MRI로, 이 가운데 도수치료와 백내장 수술의 분쟁이 가장 많은 것으로 나타났다.

한국소비자원에 접수된 실손의료보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 총 242건으로 비급여 치료를 과잉진료로 판단해 보험금을 미지급한 경우가 30.6%(63건)를 차지했다.

또 실손의료보험 관련 보험사기도 매년 증가추세다. 주로 영수증 발급과 허위 진료기록부 발급 등의 형태로 나타나는데 지난해 보험사기 적발금액은 1조818억원으로 전년 9,434억원 대비 1,384억원(14.7%) 증가해 역대 최고 수준이었다.

적발 인원도 10만2,679명으로 전년 9만7,629명 대비 5,050명(5.2%) 늘었고, 1인당 평균 적발금액은 1,050만원으로 고액화 추세를 보이고 있다.

연구원은 “분쟁을 막기 위해 보험사와 의료공급자가 협의해 적정한 진료 기준을 정하고 이 범위 내 진료하도록 하는 게 바람직할 것”이라며 “이같이 협의하기 위해서는 두 당사자가 아무런 관계가 없는 상태가 아니라 최소 계약 당사자로 관계가 설정될 수 있어야 한다”고 말했다.

연구원은 “보험사기를 원천적으로 억제하고 사기방지 노력 효율성을 높이기 위해서는 보험사와 의료공급자 간 호혜적 관계에서 상호노력이 필요하다”고 했다.

이에 연구원은 의료공급자의 자발적 참여를 전제로 보험사와 계약 관계를 설정하는 ‘계약형’ 모형 도입 필요성을 강조했다. 계약 관계에 소극적인 의료공급자를 참여시킬 방안으로는 다양한 측면의 인센티브 제공을 제안했다.

구체적으로 계약내용에는 ▲계약의 주체 ▲환자에게 제공하는 의료서비스 범위 ▲비급여 수가 ▲보험금 청구 절차와 지급기한 ▲진료 적정성 평가 조항 ▲분쟁조정방법 ▲계약기간 ▲비밀유지의무 ▲적용 법률 ▲계약 효력 범위 등이 포함됐다.

계약관계 설정을 위한 법·제도적 개선도 필요하다. 이처럼 보험사와 의료공급자 간 개별적 계약이 의료 알선행위로 비춰져 의료법을 위반하거나 공정거래법상 담합으로 인정될 수 있다는 지적이다.

더불어 보험사가 실손보험금을 지급 하기 앞서 진료내용의 적정성 등을 심사하고 의료공급자 서비스 수준을 평가할 수 있도록 제도를 개선해 지원할 필요가 있다고도 했다.

연구원은 “비급여 의료비 관리는 정부나 보험사는 물론 의료공급자도 같이 책임을 져야 하는 사안”이라며 “보험사와 의료공급자 간 계약관계를 통해 적정한 수가로 진료를 받게 해 보험계약자에게 지급할 보험금을 직접 의료공급자에게 지급함으로써 보험계약자가 진료비 지불을 위해 거쳐야 할 번거로운 절차를 줄일 수 있다”고 말했다.

연구원은 “이런 긍정적 효과를 얻기 위해서는 법률 개정을 통해 법적 안정성 확보가 필요하다”며 “법 개정을 통해 보험사와 의료공급자가 안정적으로 관계를 설정할 수 있도록 노력이 필요하다. 보험 산업은 물론 의료계와 정부가 함께 협력할 때”라고도 했다.

<코리아헬스로그 자매지 청년의사에 게재된 기사입니다.>