“자보 과잉진료 근절 위해 보험사‧심평원‧의료기관 정보 공유해야”

자동차보험 경상환자 과잉진료를 막기 위해 자보심사 위탁기관인 건강보험심사평가원, 의료기관, 보험사 간 사고‧진료정보 공유가 필요하다는 주장이 제기됐다.

국회예산정책처는 최근 발간한 이슈와 논점에서 ‘자동차보험 경상환자 과잉진료 어떻게 해결할 것인가-정보 공유를 통한 진료 및 심사 개선방향’을 통해 이같이 밝혔다.

예선정책처에 따르면 2014년 후 자동차 보험금 진료비 지급 규모가 지속 증가하고 있으며, 자동차보험 대인배상 1인당 진료비는 2014년 약 73만원에서 2022년 약 112만원으로 54.8% 가량 증가했다.

또한 자동차보험 의과 진료비는 감소 추세를 보이는 반면, 첩약과 약침술 등 비급여 비중이 높은 한방진료비는 2018년 7,139억원에서 2022년 1조4,636억원으로 약 105배 증가했다. 의과 경상환자 병원진료비 감소 상황에서 한방 경상환자 병원진료비는 급증하고 있는 것이다.

특히 한방진료비 중 척추부염좌와 같은 경상환자의 상병진료비는 2022년 기준 진료비의 80.8%를 차지하는 것으로 나타났다.

이런 상황에서 예산정책처는 심평원을 통한 자보 심사의 문제점을 지적했다.

예산정책처는 “자동차손배법령 개정을 통해 2013년 7월부터 자보심사를 심평원에 위탁했는데 이에 따라 자동차사고가 발생해 환자가 의료기관에서 치료를 받으면 의료기관이 심평원에 진료비를 청구하고 심평원이 진료수가 심사 후 결과를 의료기관과 보험사에 통보하면 보험사가 진료비를 지급하고 있다”고 말했다.

예산정책처는 “심평원이 진료수가 심사 주체가 되면서 보험사는 과잉‧장기치료에 대한 현장심사는 물론 지불보증 관리에 어려움이 발생했다”며 “일부 의료기관은 보험사 현장심사 관리가 부재한 점을 이용해 환자에 대한 과잉처방 행태를 보이기도 했다”고 지적했다.

이어 “사고 피해자 또한 정확한 사고정보를 의료기관에 알리지 않은채 과다치료를 요구하는 상황이 초래됐다”며 “이로 인해 개별 보험사의 자동차 보험금 지급액이 급증했으며 보험료의 지속적인 인상으로 이어지고 있다”고 덧붙였다.

그러면서 예산정책처는 심평원 자보심사 위탁 문제점으로 ▲대부분 서면심사 수행으로 과잉치료 및 장기입원 등의 심사 어려움 ▲심사업무 담당 인력 1인당 월별 2만건 가까운 심사 ▲의료기관이 심평원에 진료비 심사 청구해야 보험사가 피해자 신료기록 열람 가능 등을 꼽았다.

예산정책처는 이같은 문제 해결을 위해 보험사와 심평원‧의료기관 간 최소한의 자동차 사고정보 공유, 진료기록 열람 시점 개선 등이 필요하다고 했다.

예산정책처는 “의료기관이 보험사고 피해자의 사고경위, 경미사고 여부, 피해차량 사진 등 교통사고정보를 인지하도록 해 경상환자의 무리한 과다치료 요구를 차단하고 적정진료를 수행할 수 있도록 유도하는 방안을 검토할 수 있다”고 주장했다.

또 “의료기관이 교통사고 환자 치료에 있어 최소한의 사고정보를 인지할 경우 적정 수준 치료에 도움이 될 수 있고 심평원도 의료기관 부당청구 여부 파악이 용이해진다”고 덧붙였다.

예산정책처는 “이와 관련 보험업계는 교통사고정보 제공에 찬성하고 심평원은 자보 심사결정을 위한 참고자료로 활용 가능하다는 입장인 반면, 의료계는 정보공유 시 의료기관이 과잉 의료기관으로 오인되는 사례가 발생할 수 있어 반대하고 있다”고 말했다.

예산정책처는 “특히 한의계는 해당 정보 공유를 의무화할 경우 심사 관련 분쟁이 증가할 것을 우려하고 있다”고 한의계 반대가 심하다고 언급했다.

진료기록 열람 시점 개선에 대해서는 “일부 의료기관의 과잉진료를 막기 위해 보험사의 진료기록 열람 시점을 합리적으로 개선하는 방안을 고려해볼 수 있다”며 “보험사가 의료기관에 진료비 지급보증을 한 시점, 초진 시 등에 진료기록 열람을 예외적으로 허용하는 방안의 논의가 필요하다”고 했다.

예산정책처는 “자보 과잉진료 문제가 건강보험에도 악영향을 미치는 상황임을 고려할 때 의사의 진료권 침해 및 환자의 치료권 침해 가능성을 최소화하는 범위에서 필요하다”며 “예를들어 경상환자의 과잉진료 및 보험사기 의심 건에 한정해 진료기록 열람시점을 제한적으로 개선하는 방안 논의가 필요하다”고 덧붙였다.

<코리아헬스로그 자매지 청년의사에 게재된 기사입니다.>