[헬스로그 명의] 치료성적 저조한 '식도암', 조기 진단이 답인 까닭

식도암은 국내 다발암에 속하진 않지만, 고령화 진행 속도와 맞물려 국내에서 꾸준히 상승세를 보이는 '치료성적이 저조한 암'이다. 통계청 자료에 따르면 국내 식도암 발생 환자는 2011년 2,289명에서 2020년 2,748명으로 늘었다. 다행히 우리나라는 국가암검진체계를 통해 위내시경검사가 40세 이상에서 2년마다 이뤄지면서 글로벌에서 식도암 조기 진단 비율이 높은 축에 속한다. 더구나 국내 식도암 조기 진단 비율도 최근 올라가는 추이를 보이고 있다. 

지난 2005년 1월부터 2017년 12월까지 국내 19개 병원 식도암 환자 6,354명을 분석한 연구에서 조기 식도암 환자 비율은 2005년 25%에서 2015년 37%로 상승세를 보였다. 식도암은 치료성적이 낮은 암 가운데 하나이지만 조기 진단을 통해 내시경으로 암 부위를 면밀히 떼어내고 정기적 추적관찰로 재발에 대한 치료·관리만 잘 하면 식도암 탓에 사망하는 사람이 없을 것이라고 말하는 서울아산병원 소화기내과 김도훈 교수를 만나 '식도암'에 대해 자세히 들어봤다.  

- 최근 인구 고령화 진행으로 국내 암 발생이 전반적으로 늘고 있는데, 국내 식도암 환자가 느는 이유가 인구 고령화로 설명되는 수준인가?

식도암은 인구 고령화보다 중요한 게 술, 담배이다. 식도암은 식도점막에 화학적 자극이 생기지 않으면 발생하지 않는 암이다. 식도점막에 자극을 주는 대표적 요인이 술과 담배이고, 식도암 위험은 술, 담배의 '절대량'과 '노출 기간'에 비례하며, 술과 담배를 같이 하는 사람은 식도암 발생 위험이 몇 배수로 올라간다. 실제 식도암 발생은 남성에게 압도적이고 여성에서는 적은데, 여성이 남성에 비해 술, 담배를 적게 하는 까닭이다.

- 통계청 자료에 따르면 2020년 식도암 남녀 발생 환자가 각각 2,451명, 297명으로, 최근 여성 환자가 전체 식도암 환자의 11%로 늘어났다. 이는 여성 중 음주와 흡연 인구 비율이 는 탓인가?

예전에 식도암은 남성 환자 비율이 90%를 넘었는데, 지금은 여성 환자 비율이 10%를 조금 넘어선 수준으로 여전히 여성 비율은 식도암에서 적다. 그러나 현재 여성 식도암 환자를 보면 직업 상 술, 담배를 많이 하는 특징을 보인다.

- 식도암 위험 요인은 술, 담배 이외에도 많이 것들이 거론된다.    

술, 담배 이외에도 65도 이상의 뜨거운 음식(세계보건기구 지정 2A군 발암물질)이나 담배 연기 같은 해로운 연기에 노출되는 것도 식도암 발생에 영향을 미친다. 갓 나온 커피의 온도가 약 70도이고, 뚝배기로 나온 찌개, 탕의 온도도 이와 유사한데, 이처럼 뜨거운 음식을 습관적으로 바로 먹는 사람도 식도암 위험이 올라간다. 실제 중동에서는 '사이다'라고 불리는 사과술을 뜨겁게 해서 마시는데, 이같은 생활습관이 있는 나라에 식도암 위험이 높다. 

또 방사선도 식도암 위험을 높이는 위험인자 중 하나다. 폐암 환자가 방사선치료를 한 경우에는 식도암 위험이 올라갈 수 있어서 식도암 조기 발견을 위해 내시경검사를 잘 해야 된다. 또 인두암, 후두암 등을 총칭한 두경부암 환자도 식도암 발생 위험이 높다. 그 이유는 두경부암과 식도암의 대표적 발암인자(calcinogen)가 술, 담배로 같고, 구역암화(field carcinogenesis)라고 해서 두경부암과 식도암의 주요 암 발생 세포가 '편평상피세포'로 같기 때문이다. 

실제 3년간 서울아산병원에서 두경부암 환자 내시경검사를 도맡아 한 적이 있는데, 높게 잡아 두경부암을 갖고 있는 사람의 약 30%가 전암 병변인 식도이형성 단계이거나 식도암 상태였다. 또 폐암도 선암과 편평상피암으로 나눠지는데, 폐암 환자 중 편평상피암일 때는 식도암 발병 위험이 올라가며, 갑상선암 환자도 편평상피암일 때 식도암 위험이 올라가기 때문에 이같은 환자들은 위내시경검사를 할 때 의료진에게 식도 부위를 잘 봐달라고 이야기해두는 것이 좋다. 

- 위 내용물이 식도로 역류해 식도에 염증이 생긴 '역류성식도염'이나, 오랫동안 식도가 위산에 노출돼 식도 정상상피가 변하는 '바렛식도', 식도의 내경이 좁아진 '식도협착', 식도가 충분히 넓어지지 않는 '식도이완불능증', 식도 벽에 주머니가 생기는 '식도게실' 같은 식도질환을 앓을 때도 식도암 위험이 올라간다고 하는데, 맞나?

우선 역류성식도염이나 바렛식도를 앓는 한국인에게 식도암이 생기는 경우는 거의 없다는 점을 짚고 싶다. 집에서 나와 교통사고로 죽을 확률보다 낮을 것이라고 본다. 사실 미국에서는 역류성식도염에서 바렛식도로 넘어갔을 때, 식도암 발병 위험이 높기 때문에 주기적으로 내시경검사를 권하는 프로토콜이 있는데, 국내에는 없다. 그 이유가 우리나라의 바렛식도가 미국의 바렛식도와 완전히 다르기 때문이다. 한국인 환자는 1cm 미만 초단분절 바렛인데 반해 미국인 환자는 3cm, 4cm, 5cm 등으로 올라간다. 

또 식도협착이나 식도이완불능증은 결국 식도에 음식물 정체를 초래하기 때문에 화학적 자극에 대한 노출이 늘면서 식도암 위험이 올라가기는 하는데, 국내에는 이같은 환자 빈도가 절대적으로 낮다. 또 증상이 있는 식도게실 환자도 국내는 거의 없어서 신경 쓸 필요가 없는 수준이고, 사실 식도게실은 게실(주머니) 안에 음식물이 고이는 것이지 식도 전체에 자극을 주는 것은 아니기 때문에 식도암의 위험인자도 아니다.

- 식도암 발병 위험이 높은 사람에게 조기검진으로 권하는 검사법은 무엇인가?

식도암을 빨리 찾는 방법은 현재 내시경검사밖에 없다. 식도암은 점막에서 주로 시작되고, 초기에는 색깔만 살짝 변한다. 이것을 '조기 식도암' 또는 '표재성 식도암'이라고 하는데, 표재성 식도암은 의료진이 직접 눈으로 보지 않으면 발견을 못한다. 아주 미세한 변화가 있는 병변이라서 CT로는 절대 발견하지 못하고, 우연히 CT 검사로 발견된 식도암은 이미 진행됐다고 봐야 한다.

식도암 발병 위험이 높은 사람은 식도암을 조기 발견하기 위해 1년 단위로 내시경검사로 모니터링할 것을 권한다. 위내시경검사로 식도암을 모니터링할 때는 의료진에게 식도암 위험이 있다는 사실을 검사 전 미리 알리고 식도 부위를 잘 봐달라고 말해두는 것이 식도암 조기 진단에 도움이 된다. 내시경검사할 때 구역 반응 때문에 식도에 빨리 들어가고, 빨리 나오기 때문에 식도 부위를 간과할 수 있는 까닭이다.   

- 식도암은 연하곤란(삼킴장애), 연하통, 가슴통증, 체중 감소, 구토, 출혈, 쉰 목소리, 만성기침 등의 증상이 나타날 수 있지만, 초기에는 증상이 없는 것으로 알려진다. 이같은 증상이 나타나려면 식도암이 어느 정도 진행된 상태인가? 

연하곤란은 식도 공간이 좁아졌을 때 나타나므로 식도암이 꽤 진행됐다는 것을 뜻한다. 또 연하통, 가슴통증 같은 통증 증상이 나타나려면 신경에 전달돼야 된다. 신경은 식도 점막 아래인 '점막하층' 보다 더 밑에 있다. 즉, 통증이 나타나려면 식도암이 그만큼 진행됐다는 의미이다. 쉰 목소리도 후두신경을 건드렸을 때 나타난다. 즉, 증상이 나타났을 땐 적어도 3기 이상으로, 식도암 조기 진단을 위해선 정기검진이 매우 중요하다.    

- 식도암은 건강검진을 잘 받는 경우에는 조기 진단되는 경우가 많다고 들었다. 국내는 다른 나라에 비해 건강검진이 활발한데, 국내 '조기 식도암' 진단 비율은 어느 정도이고, 이것이 실제로 식도암 치료성적에 얼마나 영향을 미치는지도 궁금하다.

국내에서 13년간 진행한 식도암 코호트 연구에 따르면, 2005년 조기 식도암 진단 비율은 24.7%에서 2015년 32.2%로 30%를 넘어섰다. 조기 식도암 진단 비율이 다른 나라와 비교했을 때 굉장히 높은 것이다. 실제 식도암 1기는 대부분 건강검진을 통해 발견되고, 조기 발견된 식도암은 확실히 치료성적이 좋다. 같은 코호트 연구에서 전체 식도암 완치율은 45.7%였는데, 병기별 완치율을 보면 1기일 땐 72.6%, 2기엔 48.1%, 3기엔 29.9%, 4기엔 16.6%로 진단 병기에 따라 치료성적 차이가 크다. 

- 식도암 진단 뒤 치료 방법 결정을 위해 어떤 검사들이 진행되나?

내시경검사를 통해 식도암이 발견됐다면 먼저 조직검사를 해서 어떤 암인지 상태를 파악한다. 또 초음파내시경을 통해 암이 얼마나 깊이 침투해있는지 확인하고, 림프절에 전이됐는지 파악하기 위해 CT도 찍는다. 또 원격 전이 여부를 파악하기 위해 CT나 PET-CT(양전자방출단층촬영) 검사를 하고, 거기서 이상이 발견되면 추가 검사를 하는 방식으로 검사가 진행된다. 

- 식도는 점막층, 점막하층, 근육층으로 나눠지고, 이중 점막층과 점막하층에 국한될 때 1기 식도암이라고 한다. 이때는 수술이 표준치료이지만, 이 중 점막층에만 암이 국한돼 있으면 내시경을 이용한 점막하 박리술로 완치가 가능한 것으로 안다. 내시경 점막하 박리술 대상은 어떻게 선별하고, 내시경 점막하 박리술과 수술의 치료방식 차이가 무엇이며, 그에 따른 치료성적에 어떤 차이가 나는지도 궁금하다. 

내시경 점막하 박리술 대상자는 초음파내시경검사를 하면 의료진이 경험적으로 판단해 선별할 수 있다. 물론 어떤 때는 점막하 박리술을 한 다음에 수술을 하는 경우도 있다. 서울아산병원은 굉장히 엄격하게 점막하 박리술 대상자를 판단하기 때문에 수술로 진행되는 경우는 별로 없는데, 현재는 판단 기준이 달라서 내시경 점막하 박리술에서 수술로 가는 비율이 의료기관마다 차이가 있는 것으로 안다. 

점막하 박리술은 점막층의 병변 부위만 도려내는 것이고, 수술은 점막층 보다 더 깊은 곳까지 암이 퍼져있어 식도를 잘라낸다. 같은 1기 식도암이라고 해도 점막하 박리술 대상 환자는 적다. 13년간 진행한 국내 식도암 코호트 연구에서 전체 6,354명의 식도암 환자 중 1기 환자가 1,923명(30.3%)이었는데, 이 가운데 '점막하 박리술' 대상이 되는 1A기 환자가 413명(6.5%), '수술' 대상이 되는 1B기 환자가 1,510명(23.8%)이었다. 

이 코호트 연구에서 1기 식도암의 완치율은 72.6%였는데, 서울아산병원에서 2005년에서 2014년까지 점막하 박리술을 해 식도암을 완벽 제거한 환자 181명의 10년간 데이터를 따로 분석해봤을 때 완치율은 89.7%였다. 또, '질병 특이적 생존율(Disease-specific survival rate)'을 따로 봤은데, 100%였다. 이것은 조기에 발견돼 점막하 박리술을 받은 식도암 환자 가운데 식도암 때문에 죽은 사람이 단 한 명도 없다는 것을 의미한다.    

- 식도암은  위치와 식도 자체의 특성 등이 더해져 치료를 더 어렵게 한다고 들었는데, 어떤 요인 때문인가?

먼저 목에 붙어 있는 식도인 '경부식도'에 식도암이 생겼을 때는 수술이 굉장히 어렵다. 경부식도 너무 위쪽에 있어서 수술로 식도암 부위를 잘라낸 다음 붙일 데가 없으면 수술 대상자인데도 불구하고 항암치료나 방사선치료를 할 수밖에 없다. 경부식도도 내시경 점막하 박리술일 때 발견하면 치료가 가능한데, 이보다 더 진행하면 치료가 어려워지는 것이다. 

또 식도는 다른 장기와 달리 장기를 싸고 있는 막이 없어서 다른 위장관계 암보다 상대적으로 빨리 진행한다. 또 식도 주위에 림프계가 굉장히 풍부해서 전이가 잘 되는 특성도 있다. 식도암의 경우는 치료성적을 가장 좌우하는 게 '림프절 전이를 했나, 안 했나'라고 하는데, 식도암이 진행하면 식도 주변의 풍부한 림프절을 통해 전이 위험이 높아진다. 이런 까닭에 식도암에서 림프절 전이가 확인되면 항암치료와 방사선치료를 한다. 

- 수술이 어려운 1기 식도암 환자에게 방사선치료를 하는데, 이 경우엔 10~20%의 환자에게 식도암이 재발하는 것으로 알려져 있다. 내시경 점막하 박리술도 식도를 다 제거하지 않고 남겨 놓기 때문에 재발 가능성이 있을 것으로 보이는데, 어느 정도인가?

서울아산병원에서 식도암을 내시경 점막하 박리술로 완전 절제한 181명을 대상으로 10년간 추적관찰한 데이터에서는 치료했던 자리에 식도암이 재발한 환자는 없었고 동시성 재발이 15명(8.3%), 이시성 재발이 11명(6.1%)으로 총 26명(14.4%)에게 식도암 재발이 있었다. 동시성 재발은 치료 당시 수술 부위 외 식도 부위에 보이지 않는 암이 있었고 수술 후 6~12개월 내 그것이 자라난 것을 말하고, 이시성 재발은 수술 후 6~12개월이 넘어갔을 때 치료 부위 외에 처음 발견된 암과 무관한 암이 생긴 것을 말한다. 

- 내시경 점막하 박리술을 했을 때 식도암 재발 위험이 15%가량되기 때문에 조기 발견하기 위한 추적관찰이 필요할 것 같은데, 1A기 식도암 환자는 점막하 박리술 뒤 식도암 재발을 조기 발견하기 위해 어떻게 추후관리를 해야 하나?

점막하 박리술 뒤 첫 2년 동안은 6개월마다 내시경검사를 해야 하고, 2년이 지나면 1년마다 내시경검사를 하는 것이 필요하다. 이같은 추후관리를 통해 서울아산병원에서 동시성 재발된 식도암 환자 15명 중 10명은 내시경시술만으로 재발 식도암을 없앴고, 4명은 레이저로 지지서 식도암을 제거했으며, 1명은 수술했다. 이시성 재발 환자 11명은 모두 점막하 박리술만으로 식도암을 치료가 가능한 상황에서 발견했다.     

- 조기 식도암 이외에 식도암이 진행돼 식도 내강이 좁아져 음식물을 섭취하지 못할 때도 내시경적 시술이 이뤄지는 것으로 안다. 

식도암 때문에 식도 내강이 좁아져서 음식이 위로 안 들어가는 환자들은 음식을 먹을 수 없기 때문에 식도 내강을 확보하기 위해 스텐트를 넣는 치료를 한다. 이같은 환자들은 기대 여명이 1년 미만으로, 여명 기간의 삶의 질을 높여주기 위한 것이다. 스텐트를 넣어서 식도 내강만 확보해주면 식욕이 떨어져 못 먹는 것을 제외하고는 충분히 입으로 먹을 수 있다.     

- 식도암 환자가 내시경적 시술 뒤 집에서 겪을 수 있는 치료 합병증은 무엇이고, 이때는 어떻게 대처해야 하나?

내시경시술 뒤에는 출혈, 통증 등이 있을 수 있지만, 대부분 병원에서 해결되고 환자가 귀가한 뒤까지 문제가 되는 경우는 거의 없다. 장기적 합병증은 '식도협착'인데, 병변 부위가 넓어서 식도 부위 원주 4분의 3 이상을 떼냈을 때는 협착 가능성이 사실 높다. 이때는 내시경시술 시 협착 물질이 생기는 것을 방해하는 작용을 하는 '스테로이드'를 주사하거나 퇴원하면서 스테로이드를 복용하는 협착 예방 치료가 이뤄진다.

이같이 식도협착 예방을 위한 치료를 했음에도 식도협착이 생겼을 때는 풍선확장술을 통해 협착 부위를 넓혀주는 시술이 필요하다. 그런데 협착돼 풍선으로 식도를 넓혀놓으면 또 좁아지고, 또 넓혀놓으면 다시 좁아져서 보통 3주 정도 간격으로 확장술을 반복한다. 다행인 것은 처음 좁아졌을 때보다 조금씩 넓어지면서 좁아지기 때문에 상당기간 확장술을 위해 입퇴원을 계속 반복할 수 있지만 끝은 있다는 것이다.   

- 식도암 재발 방지를 위해 치료 뒤 식도암 환자들이 어떻게 건강관리를 하기를 권하나?

식도암 대표 원인인 술, 담배는 반드시 피해야 한다. 사실 술을 몇 잔 마시고 담배를 얼마나 피워야 식도암이 생긴다는 통계는 없지만, 발암요인 노출이 누적되면 식도암 재발 확률이 올라가기 때문에 식도암 원인으로 지목되는 것들에 대한 노출을 피하려는 노력이 필요하다. 또 65도 이상의 뜨거운 음식을 바로 먹는 습관도 바꿔야 한다. 뚝배기 같은 곳에 나오는 국이나 탕은 다른 식기에 덜어서 먹는 게 좋다.  

무엇보다 식도암 치료 뒤에는 의료진이 권하는 주기의 내시경검사를 빠지지 않고 하길 권한다. 그래야 재발 식도암도 조기에 발견해 완치할 수 있기 때문에, 정기검사는 빠지지 않고 할 것을 강권한다.  

- 식도암 환자에게 평소 하고 싶은 말이 있었다면?

진료실에서 식도암 재발 환자들에게 물어보면 담배는 잘 끊는데, 술은 잘 못 끊는 경우가 많았다. 식도암 환자 대부분이 50~60대 남성이고, 사회생활을 하면서 술, 담배를 해온 것이기 때문에 하루 아침에 술, 담배 모두를 끊는 것이 쉬운 게 아니라는 것을 안다. 끊을 수 없다면 최선을 다해 줄이고, 그 다음에 정기검진을 해서 빨리 발견할 수 있게 해야 한다. 술이나 담배를 조금이라도 하는 식도암 경험자는 내시경검사를 5년이고, 10년이고 1년마다 계속 해야 한다.