[헬스로그 명의] 간암 치료전략 변화로 간절제술 5년 생존율 90% 넘어

간암 수술 성적은 우리나라가 세계 최고로 꼽힌다. 테크닉 측면에서 간암 수술은 국내에서 불가 영역이 거의 없으며 윤리적 차원에서 수술을 해도 될지 논쟁을 벌일만큼 진보한 상태라고 세브란스병원 간담췌외과 김경식 교수(대한간암학회장)는 평한다. 과거 수술 제거가 불가능했던 간암도 현대의학에서는 제거할 수 있을만큼 수술에서 진보가 이뤄졌지만, 재발을 잘 하는 간암의 특성 상 3개월 내 재발할 것이 뻔한 간암에 아무리 환자가 원하더라도 수술을 하는 게 옳을지 딜레마라는 것이다. 

세계 간이식 역사를 새로 써내려간 서울아산병원 간이식·간담도외과 이승규 석좌교수가 2000년 3월 세계 최초로 성공한 '2대1 생체간이식 수술'도 글로벌 간암학회에서 의료진 사이에 윤리적 논쟁이 된 적이 있었다. 두 사람의 간을 떼내 한 사람에게 이식하는 2대1 생체간이식은 어떤 간암 환자에게는 생의 최후 보루인데, 글로벌 간암 의료진들은 시도 가능한 병원이 전 세계에서 몇 곳 되지 않는 이 고난도 수술법을 한 명의 환자를 살리기 위해 2명의 몸에 칼을 댄다는 사실로 비난하기도 했다. 

김경식 교수는 간암 환자를 살릴 방법이 수술밖에 없을 땐 수술을 시도하는 게 맞지만 최근에는 고주파열치료술·극초단파열치료술·냉동치료술 같은 국소치료술과 경동맥화학색전술(TACE), 항암치료, 방사선치료 등 다른 치료법들이 같이 진보했고, 국내는 이미 다학제 진료를 통해 환자 입장에서 여러 측면을 검토한 뒤 최선의 치료를 권하는 진료시스템이 정착돼 모든 가능성을 열어놓고 간암치료에 임하는 것이 맞다고 조언한다. 간암 수술 명의 김 교수에게 간암 수술에 대해 자세히 들어봤다.

- 간암은 암 중에서 수술 가능한 환자가 많지 않은 암으로 알려진다. 대한간암학회에 따르면 2022년 기준 간암 환자의 초치료법이 수술인 환자는 22.0%였다. 이처럼 수술 가능한 간암 환자가 적은 이유는 무엇인가?

수술 가능한 간암 환자가 적은 이유는 간암이 보통 간염, 간경변 단계를 거치기 때문에 간암 환자의 간이 이미 상당히 망가져 있는 경우가 많기 때문이다. 수술로 간암 부위를 떼어낸 뒤 간기능이 급격히 떨어져 간부전이 올 수 있어서 간암 환자의 간 상태를 고려해 수술 가능한 환자를 선별하므로 적은 것이다.

- 그럼에도 최근 국내 수술 가능 간암 환자 비율이 늘고 있는 것으로 안다. 간암학회에 따르면, 간암 환자의 초치료법이 수술인 환자가 2008년 13.2%에서 2022년에는 22.0%로 최근 크게 늘었다. 왜 이런 현상이 나타나는 것인가?

국가암검진프로그램에 간암 발생 고위험군에게 간암 스크리닝 검사가 도입되면서 조기 간암 진단 환자 비율이 최근 점점 올라가고 있다. 사실 과거에는 이같은 체계가 없어서 간암이 꽤 진행된 상태에서 오는 환자 비율이 높았는데, 지금이 이런 환자들이 줄고 있는 것이다. 

- 그간 간암 치료에서 발전이 많이 이뤄진 것으로 안다. 수술 분야에서도 발전이 많은 것으로 아는데, 어떤 것들이 있나?

과거에는 간암이 수술할 수 없는 암이었는데, 간암치료로 수술이 확고히 자리하면서 '간암 수술' 집중화 시스템이 마련됐다. 이 분야 외과 의사가 간암 수술에 집중할 수 있게 되면서 테크닉이 늘어 고난도 수술을 할 수 있게 됐다. 간암 수술 전반의 치료 기술도 모두 좋아졌다. 수술할 때 쓰는 마취약도 굉장히 좋아졌고, 수술 장비도 크게 발전했다. 복강경만 해도 굴곡이 가능한 장비가 나와 과거에는 수술적 접근이 어려웠던 횡경막 인근 간암 수술도 가능해졌다.

또 과거에는 수술 중 출혈이 있을 때 하나하나 꿰매야 했는데, 요즘은 전기로 지진다. 간암 수술 뒤 후속치료를 하는 중환자치료 수준도 올라갔다. 지금은 중환자실에 전담 외과 의사가 있어서 과거처럼 외래나 수술 중 간암 수술 집도의가 간암 수술 환자를 보기 위해 중환자실로 뛰어가야 하는 일도 없다.  

- 간암은 다른 암에 비해 색전술이나 고주파열치료술 같은 전기소작술, 냉동치료술, 에탄올주입술, 방사선치료 등 다양한 치료법이 발전한 데다 다학제 진료가 도입되면서 환자에 따라 최적의 치료를 결정하고 있는 것으로 안다.

그렇다. 다학제 진료를 통해 다양한 분야의 간암 전문 의료진들과 의견을 주고 받으며 간암 환자의 치료 성적을 가장 높일 수 있는 치료법을 결정하기 때문에 수술이 가능해도 이제 수술하자고 외과 의료진이 고집하지 않는다. 또 국내외 학술대회를 통해 간암 치료 경험을 나누고 간암진료지침, 간암 치료 분야별 전문가 합의 의견 등이 나오면서 간암 환자에게 부담이 덜하고 효과적인 치료방법을 근거 수준에 맞춰 권한다.     

암검진프로그램을 통해 조기 간암 환자들이 요즘 오는데, 1cm 이하는 진짜 암인지 확인하기 위해 조직검사를 한 뒤 암이 나오면 색전술, 전기로 지지는 치료, 수술 등이 가능하다. 이때 환자들은 몸에 부담이 큰 수술보다는 부담이 적은 치료법을 선호하는 까닭에 치료성적이 유사할 때는 환자에게 부담이 적은 치료로 치료 패턴이 바뀌고 있다. 치료성적이 최우선이지만, 간암 치료 결정의 가장 중심은 환자이다. 

- 현재 간암 수술은 간절제술과 간이식수술로 크게 나뉘는데, 어떤 환자가 간절제술 대상이고, 간이식은 어떤 환자가 대상인가?

간기능이 어느 정도 보존돼 있느냐, 아니냐로 나뉜다. 간기능이 어느 정도 남아있으면 간절제술이 가능한데, 간기능이 나쁠 때는 간이식수술을 할 수 있다. 최근에는 간기능이 어느 정도 있어도 간절제술보다 간이식수술을 빨리 하는 것이 좋다고 하는 그룹도 있는데, 미국·유럽은 뇌사자가 많지만 우리나라는 뇌사자가 많지 않아서 누군가가 환자에게 간을 떼줘야 하기 때문에 조심스러운 접근이 필요하다.

효녀, 효자라는 사회적으로 보이지 않는 압력이 가해져 간을 줘야 하는 당사자 입장도 고려해야 하는 것이다. 실제 간을 떼준 뒤 우울증 위험이 올라간다는 국내 연구도 나와있다. 때문에 생체간이식이 활발한 우리나라에서 간이식수술은 한번쯤 더 신중히 생각해야 한다. 유럽은 뇌사자가 많아 조기 간암으로 발견됐을 때 처음부터 수술하지 않고 전기소작술 같은 치료를 하고 이후 재발하면 뇌사자 간이식을 주로 하지만, 우리나라는 그럴 상황이 아니다.

- 간절제술과 간이식수술을 가르는 간기능 지표는 무엇인가?

옛날부터 내려오는 철칙은 배에 물이 차는 '복수'다. 간암은 B형간염, C형간염, 지방간염 등에서 간경화로 넘어가고, 간경화에서 간암으로 진행돼 간암 환자들은 간기능이 좋지 않다. 특히 간경화가 악화됐다는 지표가 복수이기 때문에, 복수가 있으면 간절제술을 할 수 없다. 또 환자의 얼굴이 노랄만큼 황달이 생겼을 때도 간절제술이 안 된다. 황달 수치(총빌리루빈 수치 정상 범위 0.2~1.2mg/dL)가 2.5mg/dL 이상이면 간이식은 가능하지만, 간절제술은 하지 말라고 한다. 

- 간암에서 최근 수술 가능 영역으로 넘어온 것들이 있나?

테크닉 측면에서 요즘 간암 수술을 못 하는 영역은 없다. 못 하는 것과 안 하는 것은 다르다. 예전에는 간으로 들어가는 가장 큰 동맥인 '간문맥'이나 '간정맥'에 혈전(피떡)이 있으면 절대 수술하지 말라고 했다. 그 상태일 때 수술하면 환자가 두 달쯤 암이 쫙 퍼져 사망해 환자 입장에서 고려할 수술이 아니다. 그런데 혈전이 있는 간암 환자 중 딸 결혼식 때 손 잡고 들어가는 게 소원이라는 환자가 있어서 수술한 의사가 있었고, 그 환자는 결혼식에 딸과 같이 입장했지만 두 달 뒤 암이 쫙 퍼져 사망했다. 

결국 간암 수술에서 불가능한 영역이 있다기보다 리스크 등을 따져 수술하는 것이 맞고, 지금도 이같은 특별한 상황일 때 수술로 단기간에 환자가 뭔가를 할 수 있게 하는 것은 가능하다. 또 지금은 이같은 상황에서 수술 안 하고 할 수 있는 치료법들도 생겼다. 요즘에는 과거 수술하지 않았던 15cm짜리 간암도 수술해 치료 성적이 좋다는 논문도 나오고 있지만, 이것도 아직 일반화해선 안 된다. 15cm짜리 간암일 때 수술하는 것은 모든 간암에 적용할 수 있는 것은 아니고, 간암의 성질에 따라 적용해야 한다.

깡패 같은 성질의 간암은 수술하면 안 되지만, 온순한 성질의 간암일 때는 적극적으로 다룰 수 있는 것이다. 이런 까닭에 최근에는 간암의 성질을 확인하는 병리학이 굉장히 중요해졌다. 과거에는 간암의 병리를 조직검사로 확인해야 했지만, 최근에는 액체생검을 해서 온순한 성질일 때 수술을 하기도 한다. 그런데 아직은 이에 대한 데이터가 많지 않다. 이것을 검증하는데 시간이 필요한 것이다. 하지만 1980년대만 해도 간암은 진단 6개월 내 환자가 사망해 건드리지 말라고 했던 것과는 분명 다르다. 

-  간암은 재발이 잦은 암이고, 재발이 잦은 암은 정상 조직을 더 많이 포함해 절제하는 것이 상식이다. 그런데 최근 간암은 수술 절제 범위가 줄었다. 간암이 있는 우엽이나 좌엽 전체를 절제하는 것이 일반적이었는데, 이제는 구역이나 쐐기 절제술도 하는 것으로 안다. 

기본적으로 간기능이 나쁜 간암 환자에게 간을 많이 잘라내면 합병증 위험이 높아지고 수술 후 입원 기간도 길어진다. 간암 수술 때 많은 간을 잘라내면 출혈량이 커지는데, 수혈하게 되면 남의 피를 간이 대사하느라 좋지 않은 영향을 주는 등 간암 수술이 커질수록 환자에게 좋지 않다. 그래서 간을 많이 잘라야 할 때는 간을 키우는 수술을 간암 수술 전에 하기도 한다. 간은 간동맥과 간문맥에서 영양분을 받는데, 간동맥과 간문맥의 피가 간암이 없는 부위로 흐르게 조정하는 수술로 간을 키우는 것이다.

일본에서 고안한 이 수술법처럼 대부분의 간암 수술은 수술의 한계를 극복하기 위한 노력에서 나온 것이다. 그런데 요즘은 간암 재발을 막으려면 적어도 2cm 마진을 두고 잘라내면 된다는 이야기도 나온다. 어떤 의사는 2cm만 마진을 두고 잘라낸 뒤 생긴 재발 간암은 그냥 없어진다고도 하고, 재발했을 때 색전술 등 다른 치료법으로 없앨 수 있으니 무리하게 수술할 필요가 없다고도 한다. 이제는 간암의 성질 등을 고려해 간암 환자 맞춤으로 치료한다.  

- 최근에 간암 수술에서 새롭게 시도되는 것이 있나?

보통 간암이 3개 이상이면 수술을 안 한다. 간암이 1개 일  때 1년 내에 40~45% 정도 재발할 만큼 간암은 재발이 잘 된다. 실제 간암이 3개 이상 이면 거의 재발하기 때문에 내 경우는 수술하지 않는다. 그런데, 요즘 어떤 의사는 간암이 3개일 때도 각 구역 별로 수술하기도 한다. 간암이 수술한 자리 옆에 암이 생기는 게 아니라 딴 데서 생기고, B형·C형 간염으로 인한 간암의 경우에는 항바이러스치료를 하면 재발 비율이 준다. 그래서 간담췌외과 의사들이 모여서 자기 데이터를 모아보자는 시도를 하고 있다.      

- 간암 수술의 대부분을 차지하는 '간절제술'의 국내 치료 성적은 어느 정도인가? 국내 간암 수술 성적이 세계 최고라고 하는데, 이같이 국내 간암 수술 치료 성적이 높은 이유를 무엇으로 보나? 

국내 간제절술 환자의 5년 생존율은 2007년 이전까지는 68.1%에 불과했으나 2013년 이후에는 90.5%까지 올라섰다. 5년 무병 생존율도 2007년 이전까지는 41.4%에 그쳤지만, 2013년부터 2017년까지는 61.1%로 지속적으로 치료 성적이 올라가는 추이를 보이고 있다. 이는 다학제 진료를 통해 여러 분과 의료진이 모여 가장 합리적 결정으로 나온 것이 수술일 때만 수술치료를 하는 덕분이다. 이런 다학제 진료로 수술만이 아니라 어느 간암 치료법이나 치료 성적이 다 좋다.

또 우리나라처럼 분과가 발달된 나라도 별로 없다. 우리나라는 간암만 수술하는 의료진도 있고, 간암과 담도암 2가지만 수술하는 의료진도 있는데, 다른 나라는 의료진이 이처럼 1~2가지만 집중해 수술하는 경우가 일반적이지 않다. 국내 병원이 대형화되고 집중화되면서 간암 수술이 전문화된 것이 간암 수술 성적 향상에 가장 큰 효과를 냈을 것이라고 본다. 

또 과거에는 간암 수술 술기를 업그레이드하려면 직접 의료진이 다른 병원에 가서 배워야 했는데, 지금은 수술 동영상을 통해 새로운 술기 습득 기회가 많아지고 국내 간담췌외과 분과 의료진들이 굉장히 열심히 술기를 익히면서 간암 수술 성적이 오르게 됐다고 생각한다.        

- 간암 수술 환자가 퇴원 후 주의해야 할 사항은 무엇인가? 또, 집에서 겪을 수 있는 수술 합병증이 있다면 무엇이고, 이때 어떻게 대처해야 하나?

간암 환자 중 수술 뒤 술을 못 끊어서 문제가 생기는 경우가 있는데, 술은 간에 무리를 주기 때문에 간암 수술 환자는 반드시 술을 끊어야 한다. 또 간암 수술을 잘 받은 뒤 다른 사람의 말에 현혹돼 간암에 좋다는 약이나 음식을 먹기도 하는데, 그런 것은 감염을 초래하거나 오히려 간건강을 악화시킬 수 있기 때문에 먹지 말아야 한다. 적어도 이런 약이나 음식을 먹기 전 담당 교수와 꼭 상의해 결정하기를 권한다.

또 간암 수술 뒤 집에서 겪을 수 있는 대표적인 수술 합병증은 장유착(장끼리 들러불어서 장운동이 저하됨)이다. 장유착이 되면 체한 것 같은 느낌이 들고 구토 등이 유발될 수 있다. 이때는 일단 금식하거나 식사를 줄여서 해보기를 권한다. 그럼에도 구토가 지속되면 병원의 간암센터 코디네이터에게 연락해 상의한 뒤 장유착이 의심된다고 하면 바로 병원에 와야 한다.     

- 간암 수술 후 금기하는 음식 등 환자가 지켜야 할 건강수칙이 있나?

간암 수술 뒤 사슴피를 먹고 사망한 환자가 예전에 있었다. 수술 뒤에는 환자의 면역력이 떨어지기 때문에 생선회, 육회, 민물고기, 조개류, 날계란, 사슴피 같은 위생 상태가 검증되지 않은 음식은 절대 먹지 말아야 한다. 또 상황버섯, 영지버섯, 녹용, 홍삼, 산삼, 장뇌삼, 헛개나무 즙, 누릅나무 즙, 미나리 즙, 각종 한약재를 첨가한 보약, 성분을 알 수 없는 건강식품은 절대 피해야 한다. 술과 담배도 금물이다.   

또 수술 후에는 식사를 잘 해야  손상된 몸도 빨리 회복되고 감염 같은 부작용 위험도 잘 극복할 수 있기 때문에 '잘 먹는 것'이 중요하다. 음식은 균형된 영양소가 담긴 것으로 규칙적으로 섭취하는 것이 좋다. 다만 하루 5g 정도의 소금을 섭취할만큼 싱겁게 먹어야 한다. 또 과식은 피해야 하며, 환자의 표준 체중에 맞춰 적정 칼로리를 섭취하는 것이 권고된다. 운동도 꾸준히 하는 것이 좋은데, 무리하게 하는 것만은 삼가야 한다.     

- 간암 수술을 앞뒀거나 이미 수술을 받은 환자에게 평소 하고 싶었던 말이 있었다면?

간암 치료에 있어서 가장 중요한 것은 의사와 환자의 신뢰관계다. 간암 전문 의료진인 주치의 말을 간암 환자가 신뢰할 때 가장 좋은 치료 결과가 나온다고 생각한다. 간암 치료과정에 있어서 모든 것에 만족할 수 없고, 또 주변 사람들이 간암에 뭐가 좋다는 말을 하면서 현혹될 수도 있지만 지금 자신의 간암 치료를 맡고 있는 주치의를 가장 믿고 주치의와 상의해 가면서 간암 치료를 끝까지 잘 받았으면 한다.