백내장 수술 보험금을 두고 가입자 상대로 소송에 나선 보험사들이 패소하는 사례가 늘고 있다.

서울중앙지방법원은 최근 A보험사가 제기한 손해 배상과 부당이득금 반환 청구 소송에서 가입자 손을 들어줬다.

A보험사는 실손보험 가입자 25명이 '기타 노년백내장 또는 초로백내장'으로 인한 수술 후 통원 치료에 해당하는데도 입원 치료 명목으로 보험금을 받았다며 소송을 제기했다. 백내장 수술 입원 치료 보험금은 최대 5,000만인 반면 통원 치료는 20만~30만원 수준이다.

그러나 법원 판단은 달랐다. 입원 치료 여부는 환자 상태에 따라 개별적으로 판단해야 한다고 봤다.

재판부는 "보험 계약 약관은 입원실 최소 체류시간은 물론 체류시간 동안 어떤 치료를 받아야 하는지 등 입원 여부를 판단할 구체적인 기준을 명시하지 않았다"며 "가입자들이 당시 수술 경과와 상태 등을 토대로 실제 입원할 필요가 없었다고 구체적으로 증명되지도 않았다"고 지적했다.

재판부는 "이번 사건 가입자들은 수술 직후 입원실에서 일정 시간 체류하며 회복한 뒤 병원 관계자가 상태를 최종적으로 확인하고 귀가한 것으로 보인다"고 했다.

가입자 공동소송을 담당한 법무법인 세승 한진 변호사는 "의료기관 내 체류시간이나 진료 또는 수술 시간은 입원 여부를 판단하는 절대적인 기준이 아니다. 환자의 증상과 진단·치료 내용, 경위, 의료기관 시설 등 구체적인 요소를 고려해 입원 여부를 판단해야 한다. 이번 판결에서 사법부가 이 점을 재차 확인했다"고 설명했다.

이에 대해 실손보험 소비자권리 찾기 시민연대(실소연)는 백내장 수술 입원 치료를 인정한 판결이 이어지는 만큼 당국도 문제 해결에 적극적으로 나서야 한다고 했다.

실소연 정경인 대표는 "입원 치료를 인정한 사법부 판결에도 금융당국은 보험사 법규와 약관 위반 행위에 어떤 조치도 하지 않고 있다"며 "국회가 이번 국감에서 민생사안으로 다뤄야 한다"고 촉구했다.

<코리아헬스로그 자매지 청년의사에 게재된 기사입니다.>