소아는 암에 잘 걸리지 않는다. 전체 암에서 14세 이하 소아암은 약 1%에 불과하다. 그런 소아에게 가장 흔한 암이 백혈병이다. 백혈병은 전체 소아암의 약 30%에 달한다. 소아 백혈병은 급성림프모구백혈병·급성골수성백혈병·만성골수성백혈병 등이 있는데, 이 중 급성림프모구백혈병이 70%를 차지한다. 

급성림프모구백혈병은 혈액이나 골수 등에서 임파구계 모세포의 비정상적인 증식을 초래한다. 그 결과로 인체에 산소와 영양분을 전달하는 ‘혈액’과 우리 몸의 면역에 중요한 역할을 하는 ‘림프구’의 문제로 치명적인 상황이 초래된다.  

혈액종양 분야에서 국내 최고로 꼽히는 서울성모병원에서 백혈병·림프종 등 소아혈액종양 명의로 꼽히는 서울성모혈액병원 소아혈액종양센터 정낙균 교수를 만나 소아 백혈병에서 가장 흔한 '급성림프모구백혈병'에 대해 들어봤다. 

- 악성세포로 변한 B세포나 T세포 백혈구가 골수나 혈액 등에서 빠르게 증식하는 병이 급성림프모구백혈병이다. 골수에 이런 림포모구가 20% 이상이면 ‘백혈병’이고 20% 이하면 ‘림프종’으로 분류하는 것으로 아는데, 다른 병인가? 

림프종이 종류에 따라 조금 다르긴 한데, 이 경우는 똑같은 병으로 이해하면 된다. 급성림프모구백혈병은 급성림프모구백혈병/림프종으로 병명을 쓴다. 림프모구에서 기원한 혈액세포의 암성 변이를 말하는 것으로, 치료도 크게 다르지 않다. 

- 급성림포모구백혈병에서 소아가 성인보다 예후가 더 좋은 것으로 알려진다. 이 병 관련 성인과 다른 소아의 특징이 있나?

병의 예후와 관련된 유전자 변이 유형에 차이가 있다. 성인은 예후가 나쁜 필라델피아염색체 양성 타입이 가장 많다. 소아는 예후가 좋은 ETV6-RUNX1 유전자 변이 타입이 제일 많다.

또 성인은 항암치료로 관해를 유도하고, 공고치료(관해 뒤 이뤄지는 유지치료) 뒤 조혈모세포이식(골수이식)을 하는 게 대부분이다. 소아는 성인보다 항암치료를 좀 더 강력하게 계속 할 수 있어서 항암치료만으로 치료가 끝나는 경우가 소아에게 더 많다. 성인에서 항암제인 엘-아스파라기나제(L-asparaginase)를 쓰면 굉장히 힘들어하는데 소아는 괜찮다. 소아는 골수가 어려서 성인에 비해 엄청나게 회복 속도가 빨라서 그 다음 치료를 또 할 수 있다. 스테로이드를 많이 쓸 때 나타날 수 있는 골괴사 비율도 소아가 성인보다 낮다. 

청소년기도 성인용 치료를 했을 때보다 소아용 치료를 했을 때 생존율이 더 높은 것으로 확인되면서 최근에는 국내 뿐 아니라 다른 나라에서도 소아 치료 프로토콜을 수용하는 식으로 바뀌고 있고, 요즘은 소아 유형으로 많이 치료한다. 

- 소아 급성림포모구백혈병의 원인은 여러 가지가 꼽히는데, 가장 강력한 원인인자는 무엇으로 보나?

방사능이다. 방사능이 유전자에 영향을 미치기 때문에 가장 많이 발병 위험을 올린다. 그 외 자기장, 환경호르몬, 직업과 관련된 요인 등이 소소한 원인으로 꼽힌다. 하지만 왜 발병했는지 사실 아직 잘 모른다.

같은 환경인데, 가족 중에서 딱 한 아이만 걸린다. 유전적인 것이냐 하면 그것만도 아니다. 쌍둥이도 한 아이만 걸리기도 한다. 원래 갖고 있는 유전자 변이 때문에 나중에 암이 되는 '골수형성이상증후군'의 유전자를 분석해 보면 결국 변이가 누적돼 쌓이면서 발병하는 것으로 연구결과가 나오는 것 같다. 

- 소아 급성림프모구백혈병의 다발 연령은 어떻게 되고, 보통 어떤 경로로 진료실에서 환아를 만나나?

이 병은 2~5세 다발한다. 국내 통계를 보면, 0~4세일 때 5~9세에 비해 약 2배 발병률이 높고, 성인기와 비교할 땐 3~4배 정도다. 대부분 멍이 많이 들거나 기운이 없고 잘 안 놀려고 한다던가 애가 너무 창백할 때 동네 소아청소년과 의사 진료 뒤 병원에 온다. 요즘에는 코로나19 감염 위험 때문에 병원을 잘 안 가니까 예전보다 좀 심각해진 다음에 오기도 하는데, 헤모글로빈 수치(정상수치:12~14g/dL)가 3~4g/dL인 환아도 있었다. 

이 병이 생기면 2~3개월 내 급속도로 혈액학적 변화가 온다. 미리 검사를 한다고 해서 발견할 수 있는 병도 아니다. 백혈병 세포가 몸에 증상을 나타내려면 거의 100억개가 돼야 한다. 1억개 정도에서는 증상이 없을 수 있다. 1억개 밑이면 골수검사를 해도 병이 있는지 잘 모를 수 있다. 보통 병이 발견되는 단계는 1,000억개, 1조개일 때다. 10조개가 넘어가면 사망하는데, 대게 그 이전에 발견된다. 

또 이 병이 조금 늦게 발견하면 치료를 못하고 예후가 나쁘냐면 그렇지도 않다. 정말 말기에 오면 어떻게 할 수 없는 경우도 있겠지만 그 정도까지 늦게 오지는 않는다. 

- 의료기술의 발달로 여러 검사들이 나온 것으로 안다. 어떤 검사들로 이 병을 진단하고 치료하나? 

혈액검사로 혈액 수치들을 보고, 현미경적 검사로 백혈병 세포인지 모양을 본다. A형·B형·C형 간염, 에이즈 같은 감염성질환 등 혈액으로 옮길 수 있는 병인지도 체크한다. 앞으로 수혈이 필요하기 때문에 혈액형도 확인한다. 확진은 골수검사로 한다.

골수검사로 얻은 백혈병 세포를 규명하면 그 백혈병의 특성이 드러난다. 때문에 백혈병 세포를 배양해 유전자의 염색체에 어떤 변이가 있는지 본다. ETV6-RUNX1 등 유전자 변이 몇 종에 대해 표적한 PCR 검사도 있어서 빠르게 진단할 수 있다. 최근에는 차세대염기서열분석(NGS) 검사로 백혈병 관련 유전자 변이가 있는지 확인한다. 골수형성이상증후군 등의 유전자 변이도 관찰한다. 

또 백혈병 세포 모양이 다 똑같은데, 이게 B세포인지, T세포인지 알아보는 검사도 있다. 형광물질을 붙이고 기계에서 세포를 흘려보내면서 이 세포가 어떤 항체를 가지고 있고 어떤 표면 형태를 가지고 있는지 보면 세포 특성을 분류할 수 있다. 이 유세포분석법이 나온 뒤로 B세포인지, T세포인지, 아니면 두 가지가 섞여 있는지 다 분석이 가능해 병을 명확히 규명할 수 있게 됐다. 

또 백혈병 세포가 치료 뒤 1억개 이하로 빨리 떨어지면 예후가 좋다는 연구 결과가 나와 백혈병 세포 수를 확인하는 미세잔존질환(MRD·Minimal Residual Disease) 검사도 2~3회 한다. 눈으로 볼 수 있는 한계를 넘어서, 형광물질까지 붙여서 확인하는 것을 넘어서 그 이하로 백혈병 세포가 있는지 볼 수 있다는 검사다.

- 미세잔존질환과 유전자 변이가 최근 이 병의 예후인자로 추가된 것으로 안다. 예전에 중요한 예후인자인 나이, 성별, 백혈구 수 등도 여전히 중요한 예후인자인가? 또 현재 예후인자 중 이 병에 강력한 영향을 미치는 것은 무엇으로 보나?

나이, 백혈구 수는 여전히 중요한 예후인자인데, 과거와 달리 이제 없어진 것도 있다. 예전에는 남자는 예후가 나쁘고 여자는 좋다고 그랬는데, 요즘에는 성별에 대한 것은 큰 의미가 없는 것으로 본다. 또 과거부터 지금까지 1~9세에 처음 진단될 때 백혈구 수가 5만개 이하면 예후가 좋다는 것도 불변의 원칙이다.

현재 강력한 예후인자는 MRD다. 완전관해에서도 암세포가 적을수록 더 예우가 좋다는 게 이제 불변의 원칙이다. 빨리 떨어지는 경우는 재발이 잘 없다. 공고치료 뒤, MRD가 남아 있을 때 한 번 더 치료하고 그 다음에 검출되지 않을 정도로 떨어지면 굉장히 예후가 좋다. 국내에서도 MRD를 근거로 해서 치료하는 프로토콜을 다기관으로 지금 준비하고 있다.

유전자 변이도 중요한데, 필라델피아 염색체일 때는 예후가 나쁘고 ETV6-RUNX1 유전자일 때는 예후가 좋다. 예전에는 필라델피아 염색체가 있으면 무조건 조혈모세포이식을 해야 된다고 봤다. 또 ETV6-RUNX1만 있으면 예후가 좋으니까 치료를 좀 경감해서 해도 완치가 잘 돼 이제 굳이 약을 세게 쓰지 않는다. 그래서 Risk Adaptive Therapy라고 해서 위험도에 따른 치료를 한다.

- 그렇다면 이 병은 위험도 특성에 맞춰 치료가 이뤄지고 있나?

그렇다. 대개 표준위험군이라고 해서 1~10세 연령에서 초기 진단 시 백혈구가 5만개 이하일 때는 기본적인 치료가 이뤄진다. 여기서 염색체 개수가 많으면 예후가 좋은 저위험군으로 봐서 항암제 치료 기간이나 강도를 줄인다. 우리가 46개 염색체를 갖는데, 50개 이상의 염색체를 가진 고이배체(hyperdiploid)의 림프모구백혈병인 경우 예후가 좋다.

초기 진단 시 백혈구가 5만개를 넘거나 연령이 10세를 넘으면 고위험군이다. 이때는 좀 더 강화해서 치료하는데, 항암제의 강도가 세지거나 기간이 연장이 될 수 있다. 또 항암치료만 하면 재발이 너무 많아서 꼭 조혈모세포이식을 해야 되는 1세 미만 영아 같은 초고위험군이 있다. 이 때는 고위험군에 해당하는 치료를 하다가 조혈모세포이식을 하거나 좀 더 강화된 항암치료를 한다. 

- 최근 여러 치료제가 많이 나왔지만, 소아림프모구백혈병은 과거 항암치료제로 대부분 치료가 이뤄지고 있는 것으로 안다. 실제 어떻게 치료가 이뤄지고 있나? 

1970년대 쓰던 약을 거의 그대로 쓰고 있다. 그래도 잘 듣는다. 이 약제들로 치료되는 아이들이 약 80%는 된다. 약 20%의 환아는 재발하거나 약제가 잘 안 듣는다. 골수이식까지 해야 하는 환아는 5~10% 정도 되지 않나 싶다. 

첫 진단 뒤 36개월 지나서 재발하면 다시 항암치료를 해도 잘 듣는다고 본다. 36개월 내 재발하면 똑같은 항암치료로는 잘 안 되고 뭔가 다른 방법으로 치료해야 된다고 생각하고, 그것을 현재는 골수이식으로 보고 있다. 

최근에는 부작용이 적은 표적치료제가 나와 쓸 수 있지만, 비용 문제가 있어 쓰기 쉽지 않다. 의료진 입장에서는 이런 치료제를 지금보다 조금 일찍 쓸 수 있으면 좋지 않을까 생각한다. 카티(CAR-T)치료도 지금 우리나라 보험에서는 골수이식 뒤 재발했을 때 급여가 이뤄지는데, 카티치료가 골수이식보다 훨씬 안전한 치료이기 때문에 앞단에 쓸 수 있으면 좋을 것 같다. 

골수이식은 치료 전 처치로 전신방사선 조사를 해야 하는데, 이 처지로 거의 대부분이 불임이 된다. 또 백내장이나 여러 가지 호르몬장애도 올 수 있다. 2차 성징이 이뤄지지 않아서 남자아이들은 호르몬주사를 매달 맞아야 되는 경우도 있고, 여자아이들도 약을 계속 투약하기도 한다.

1세 이전 영아의 경우 전체 생존율이 약 50%밖에 안 될 만큼 예후가 가장 안 좋기 때문에, 거의 대부분 골수이식을 하는데 이 아이들은 영구치가 안 나기도 한다. 완치된 뒤 생존 기간이 길기 때문에 삶의 질을 고려해 안전한 치료가 앞단에 이뤄질 수 있으면 좋겠다. 

또 이 병은 재발하는 시점이 다 다르다. 백혈병 세포가 항암제에 대한 내성을 획득하면서 적은 백혈병 세포가 살아있다가 점점 증폭해서 재발될 수 있고, 치료 중 숨어있던 백혈병 세포가 서서히 자라 올라오기도 한다. 암세포에도 백혈병 줄기세포가 있어서 활동을 안 하다가 이 줄기세포가 깨어나서 다시 활동한다는 개념도 있다.

앞서 골수이식 뒤 재발하면 카티치료를 할 수 있다고 했는데, 이후에 또 재발하면 다시 골수이식을 한다. 그러나 갈수록 예후는 안 좋다. 또 항암치료를 했는데 재발했거나 유지치료를 하는데 약이 잘 안 들으면, 카티치료를 할 수 있다.  

- 현재 소아림프모구백혈병 치료에 있어서 어떤 논의들이 전문가들 사이에 진행되고 있고, 이 분야 명의로서 그에 대한 개인적인 견해는 어떤지 궁금하다.

이 병의 최종 치료법은 그 전에는 골수이식밖에 없다고 생각했는데, 카티치료가 골수이식을 대체할 수 있는 치료 방법이 아닐까라는 면에서 이제 좀 고무적인 상황이다. 그렇다고 해서 모든 연구자들이나 임상의사들이 다 이에 동의하지는 않는다. 일부는 카티치료를 한 다음 빨리 골수이식을 해야 재발을 줄일 수 있다고 본다. 실제 카티치료를 해도 백혈병 세포가 잘 안 없어지는 경우도 있다. 미리 예상하는 상황은 예후가 좋지 않은 유전자 변이와 염색체 수가 오히려 4개 미만과 같이 적은 경우다.

또 백혈구 세포가 과거에는 10만개 이상이면 무조건 안 좋아서 이식을 해야 된다고 했는데, 개인적으로 보기에는 20만개 넘으면 좀 안 좋은 것 같다. 현재 20만개 넘어가면 거의 재발하는 것으로 보고, 당연히 항암치료 뒤 이식을 준비한다. 관해가 되면 공고치료를 몇 번 해서 최대한 암세포를 줄여준 뒤 이식하면 가장 효과가 좋은 것 같다.

또 과거 이식할 때 전 처치를 세게 하고 다른 사람 세포를 넣어주니 무조건 다 완치가 되겠지 생각했는데, MRD가 있으면 이식해도 예후가 좋지 않다. 그래서 이식 전에 전 처치를 더 하면 효과가 올라가지 않나 생각하고, 그 전 처치를 단클론항체 신약 블린사이토 투약으로 두고 이식 뒤 효과에 대해 연구하고 있다. 

이외에 줄기세포 치료가 이식 뒤 이식편대숙주질환(이식된 T림프구를 자기 것으로 인식하지 못해 면역계가 공격하는 질환) 등 여러 가지 합병증이 생겼을 때 증상을 완화시키거나 이식할 때 생착을 증진시키는 효과를 기대하고 연구되고 있다. 이 치료가 효과는 있지만, 줄기세포를 만드는 비용이 엄청나고 허가 문제가 있어서 실제 상용화는 쉽지 않은 상황이다. 최근 제대혈에서 유래한 중간엽 줄기세포에 대해 많이 연구가 이뤄지고 있고, 그것을 허가받으려고 많이 준비하고 있다.

- 소아 림프모구백혈병 치료 기간은 꽤 긴 것으로 알려져 있는데, 실제 치료는 어떻게 이뤄지고 있나?

항암치료 뒤 퇴원했다가 다시 입원하는 치료를 보통 6개월간 반복하고, 한 2년은 유지요법을 통해 치료한다. 유지요법 때는 주로 먹는 약을 처방해서 입원할 필요가 전혀 없다. 

입퇴원 치료를 반복할 때도 주사 타입에 따라 여러 스케줄이 있다. 처음 4주 입원치료를 하고, 이후 일주일 치료하고 일주일 쉬기를 반복하기도 하고, 2주 입원해서 치료하고 외래에서 또 2주를 보기도 한다. 3박 4일 치료하고 2주 쉬거나 3주 쉬는 치료도 있다.

- 퇴원 뒤 환아에게 응급인 상황이 있나? 

항암치료 뒤 백혈구 수치가 떨어져 있어서 세균이 침범하기 쉬운 환경이다. 그래서 15세 미만에서 38도 이상의 열이 나면 빨리 응급실로 와야 한다. 15세 이상은 37.5도 이상일 때 바로 응급실로 가야 한다. 조금만 늦어도 패혈증으로 사망할 수 있다. 

- 퇴원 뒤 집에서 주의해야 할 점이 있나?

항암치료 초반이어서 백혈구 수치가 많이 떨어져 있을 때는 손질하기 어려운 해산물이나 생김치는 피해야 한다. 유지치료 때는 모든 음식을 먹는 게 가능하지만, 이 시기에는 감염의 우려가 높기 때문이다. 이때는 식사할 때 익힌 것만 주고, 과일도 껍질을 까서 먹는 과일만 먹어야 한다. 

또 집도 청결하게 유지할 필요가 있다. 청소업체를 불러서 소독할 필요까지는 없고, 먼지가 쌓이지 않는 정도로 깨끗하게 유지만 해주면 된다. 

- 이 병을 앓는 환아와 가족에게 전하고 싶은 메시지가 있다면?

이 병은 누가 잘못해서 생긴 병이 아니고, 완치될 수 있는 질환이며, 치료 성적도 좋다. 희망을 가지고 치료에 임하면 좋은 결과를 얻을 수 있다. 의료진과 서로 신뢰하며 같이 가다보면 어느덧 치료가 끝나는 시점이 올 거다.