크론병은 장내 염증 조절 반응에 문제가 생기는 '염증성장질환'이다. 정상적인 장내 미생물총이 장내 점막층을 통과해 면역체계에 노출되면서 다양한 염증물질이 분비돼 복통·설사·혈변 등을 초래한다. 염증이 심하면 장이 뚫릴 수도 있어 장을 떼어내는 응급수술을 해야 할 때도 있다. 

크론병은 현재 희귀질환으로 분류되지만, 이미 국내 크론병 환자는 희귀질환 기준인 질환자 수 '2만명'을 넘어섰다. 국민건강보험공단에 따르면 2020년 크론병 진료 환자가 2만5,532명이었다. 질병관리청에 따르면 2020년 한 해 소장·대장 크론병으로 산정특례 등록을 한 크론병 환자만 4,621명이었다. 

이같이 국내 크론병 환자가 갑자기 늘어난 이유는 무엇일까? 염증성장질환 분야 명의로 꼽히는 강북삼성병원 소화기내과 박동일 교수를 만나 크론병의 모든 것에 대해 들어봤다. 

- 크론병 환자가 국내 크게 늘고 있는데, 그 이유는 무엇인가?

크론병은 유럽·미국에는 옛날부터 많았다. 산업화가 되고 잘 사는 나라에 많은 병이다. 또 이 병은 유전적 소인이 있다. Nod2 유전자는 장내 미생물을 인식해 적군·아군을 판별하는 문지기(Gate Keeper) 역할을 한다. 이 유전자에 돌연변이가 생기면 이 역할을 잘 못한다.

서양인에게는 주로 Nod2 유전자 돌연변이가 크론병 발병에 주요한 역할을 한다. 한국·일본 등 동양인에서는 Nod2 유전자 영향보다 TNFSF15 유전자가 주요한 역할을 한다는 사실이 최근 밝혀졌다. TNFSF15 유전자도 Nod2 유전자와 비슷한 역할을 한다. 

국내도 산업화가 진행되면서 육류 섭취가 늘고 비만 인구가 많아지며 대기오염·수질오염 등 오염 환경에 노출되는데, 과거보다 깨끗한 환경에서 생활하면서 미리 면역계가 단단하게 준비되지 못한 상황이다. 이런 복합적 작용으로 최근 늘고 있는 것으로 보이고, 앞으로 더 늘어날 것으로 예측된다.  

- 크론병 관련 연구들이 많이 이뤄지면서 최근 이 병의 원인 요소로 더욱 주목 받는 것들이 있는가? 

유전자는 10년 전이든, 50년 전이든, 100년 전이든 변하지 않는다. 유전자의 염기서열이 변하지 않고도 유전자의 발현이 조절되는 기전이 있기는 하지만, 크론병에서는 그것이 중요한 역할을 한다는 사실을 입증하지 못했다. 

가능성이 큰 것은 유전적 소인이 있는 사람에게 항생제 노출 같은 이벤트가 생기면서 장내 미생물 조성이 싹 변하는 것으로 본다. 장점막이라는 얇은 비닐 같은 막을 사이에 두고 장은 장내 미생물이나 음식물 성분에 하루 24시간 노출된다. 때문에 장내 미생물이 아주 중요한 역할을 할 것이다. 

실제 크론병 환자와 일반인의 장내 미생물 조성은 많이 다르다. 균주도 다르고, 균주 다양성도 떨어진다. 일반인이 1,000가지 정도 장내 미생물이 골고루 분포해 있다면 크론병 환자는 200가지 정도에 불과하고 한두 가지 미생물이 굉장히 큰 부분을 차지하고 나머지는 명목만 유지하는 정도의 적은 수를 보인다. 그래서 크론병 환자와 일반인의 대변을 통해 장내 미생물 특성을 확인하는 것만으로 구별할 수 있다.  

- 크론병은 10~20대 다발하는 양상을 보이고 주로 하복부를 침범해 복통과 설사를 유발하는 병으로 알려져 있는데, 실제 진료실에서는 어떤가?

크론병은 10~20대에 한 번 피크가 있고, 그에 못지않은 높이의 피크가 60대에 한 번 더 있다. 젊은 나이에 호발하는 건 맞지만 젊은 사람만 생기는 병은 아니다.

이 병은 설사, 혈변, 복통, 체중 감소가 가장 흔히 나타난다. 복통이 심하다 보니 밥을 잘 안 먹으려 한다. 그래서 체중이 빠져서 온다.

또 어린애들은 배가 아프고 설사를 많이 하면서 2차 성징도 늦게 나타나고 키도 작고 몸도 왜소해져서 발견되는 경우가 많다.   

- 크론병의 조기 발견 이점이 있다면 무엇이고, 조기 발견을 위해서 어떻게 해야 하나?

크론병은 빨리 진단되면 치료를 통해 염증으로 인해 장이 손상되는 자연 경과를 바꿀 수 있다. 진단이 늦을수록 염증기가 오래돼 치료가 어렵다. 약에 대한 치료 반응도 좀 늦다. 너무 늦게 진단되면 장이 협착되거나 궤양이 깊이 파여서 누공이 생길 위험이 높다. 

국내에서는 미국·유럽보다 의료시스템이 좋아 일찍 발견되는 편이다. 미국· 유럽에서는 1~2년 정도 진단이 늦어지는데, 우리나라는 8~10개월 전후로 조사됐다. 의료 접근성이 좋고, 내시경이나 CT 등의 검사를 빨리 할 수 있기 때문이다. 

요즘 일주일 이상 복통이 있는데 병원에 안 가는 사람은 없을 것이다. 조기 발견을 위해서는 장 증상이 있으니 이때 장질환을 전문으로 하는 동네병원 의사를 찾아가기를 권한다. 그곳에서 상담 뒤 간단한 검사나 내시경검사를 하고 크론병이 의심되면 대학병원으로 보낸다. 2주 이상 증상이 지속되면 전문가 상담을 받는 게 제일 고생을 적게 하는 것이다. 

- 국내 크론병 환자에게 특징적인 것이 있나?

항문 주위의 합병증이 많다는 것이다. 그것이 동양인 크론병 환자, 국내 크론병 환자의 특징이다. 실제 우리나라 크론병 환자의 약 60%가 항문 주위에 뭔가 문제가 있다. 서양인 크론병에서는 20% 미만인데, 동양인 크론병에서는 항문 주위 합병증 비율이 높은 것이다. 

왜 동양인에게 항문 주위 합병증 비율이 높은지 아직 잘 모른다. 이런 상황이다보니 크론병인 것을 모르고 치루 수술을 여러 번 하다가 자꾸 낫지 않아서 큰 병원에 갔다가 크론병을 진단 받은 환자도 있다.  

- 크론병은 입에서부터 항문까지 소화관 전체에 걸쳐 발생할 수 있고 장의 모든 층을 침범할 수 있는 염증성장질환이어서 진단을 위해 여러 검사가 필요한 것으로 안다. 어떤 검사들을 받아야 하는가?

내시경검사와 내시경검사 중 떼어낸 장 조직에 대한 조직검사와 임상증상으로 크론병을 확진한다. 내시경검사의 경우, 소장에 병이 생긴 경우는 캡슐 내시경이나 소장 내시경검사를 해서 진단한다.

또 병이 어디까지 확장돼 있는지 확인하기 위해 CT나 MRI 검사를 한다. 주로 소장 CT검사를 하는데, CT검사로 단순히 부어 있는 염증 상태인지, 협착, 누공 등의 합병증이 있는지도 한 번에 알 수 있다.  

- 크론병 치료에 사용하는 약제는 항염증제(설파살라진·메살라민 등), 스테로이드제, 면역조절제(아자치오프린·퓨리네톨 등), 항생제(메트로니다졸·시프로플록사신 등), 생물학적제제(항TNF제제·항인터루킨제제·항인테그린제제 등) 등으로 최근 치료 옵션이 더 넓어졌다. 중증도에 따라 약제를 쓰는 것으로 알고 있는데, 어떻게 치료가 이뤄지고 있고, 관해 도달 비율은 어느 정도까지 올라갔나?

크론병 점수화 시스템인 Crohn’s disease activity index(CDAI)가 있어서 환자 별로 점수를 매겨서 치료한다. 염증이 쭉 빠지고 증상이 좋아지면 관해(remission, CDAI 150 미만)라고 하고 CDAI 150 이상 220 미만은 경증 활동도(mild activity), 220 이상 450 미만은 중등도 활동도(moderate activity), 450 이상은 중증 활동도(severe activity)로 보고 점수에 맞춰서 치료 접근을 한다.

병이 심한 사람은 처음부터 스테로이드와 면역억제 치료를 하고, 한 달 이내 반응이 없으면 바로 약을 바꿔 쓴다. 증상이 심하지 않으면 저가의 저용량 스테로이드를 쓰기도 한다. 1차 치료제에 반응이 없으면 2차 치료제를 쓰고, 2차 치료제에도 반응이 없으면 3차 치료제를 쓰는 방식으로 점차 고가의 치료를 한다. 

최신 약제인 생물학적제제가 굉장히 효과가 좋다고 해도 약제별 관해 유도율은 현재 50~70%에 불과하다. 생물학적제제는 약에 따라 조금씩 차이가 있는데, 어떤 약은 1차 치료제로 쓰나 2차 치료제로 쓰나 별 차이가 없고, 어떤 약은 1차 치료제로 쓰면 효과가 좋은데 2차 치료제로 쓰면 별로 효과가 없는 등 굉장히 복잡하다. 

- 크론병으로 수술해야 하는 때는 어떤 경우이며 그런 환자 비율이 어느 정도 되나?

장이 꽉 막혔거나 딱딱해지면 아무리 좋은 약을 줘도 소용없다. 장이 꽉 막히면 무엇을 먹든 토하고 심한 복통에 시달린다. 이때는 수술을 해서 장을 잘라낸 다음 정상 장끼리 잇는다. 염증이 심해서 장이 터진 경우에도 항생제를 주고 빨리 수술해야 한다. 

장이 터져서 수술 뒤 조직검사에서 크론병이 확진된 경우가 있는데, 이런 경우는 사실 많지 않다. 진단 당시 염증형 환자가 90% 이상이다. 그런데 20년쯤 지나면 염증형은 10~20%뿐이고, 80~90%가 협착, 누공 등의 합병증이 생기는 유형으로 바뀐다. 

- 크론병 환자 중 장의 협착·천공·누공·출혈·농양으로 이어지는 경우는 얼마나 되나?

진단 받은 지 몇 년이 됐는지에 따라 다르다. 1년 미만 환자는 2~3%, 10년쯤 된 환자는 10~15%는 될 것이다. 20년 지나면 약 20%, 30년 지나면 약 40%는 된다. 평생 크론병 환자가 평균 1~2번 장 절제술을 받는다는 데이터가 최근에 나왔다.

생물학적제제가 나오고 개선 추이가 보이는 것 같기는 한데, 우리 예상 보다는 그 꺾임 정도는 좋지 않다. 합병증 발생률이 크게 낮아질 거라고 생각했는데, 실상은 그렇지 않은 것이다.   

그래서 전반적인 장의 염증 상황이나 환자의 특성, 합병증 발생 위험 등을 고려해 현재 나와 있는 약제들을 어떻게 썼을 때 크론병 치료 효과를 더 높일 수 있는지를 찾기 위해 연구를 많이 하고 있고, 객관적인 바이오마커를 찾으려 노력하고 있다. 

- 관해 도달 뒤 관해 유지를 위해 평생 약을 복용해야 하는데, 관해 때는 증상이 없다보니 복약 순응도가 떨어질 것 같다. 크론병 환자에서 복약 순응도가 떨어졌을 때 나타나는 문제는 무엇이고, 이를 위해 어떤 조치를 취하는지 궁금하다?

관해 뒤 복약 순응도는 큰 문제다. 관해 뒤 치료를 중단하면 다시 염증이 생길 수 있다. 약을 중단하면 오히려 더 증상이 심해질 수도 있다. 따라서 관해가 되면 약을 잘 복용해 이 상태를 잘 유지하는 것이 가장 중요하다.

이 때문에 진단 뒤 약 복용의 중요성에 대해 확실히 교육하는 편이다. 또 보통 3개월 간격으로 약이 효과가 있는지 관찰한다. 외래 진료 시 약을 처방할 때도 현재 가지고 있는 약이 얼마나 남았는지 꼼꼼히 확인해 환자가 약을 잘 투약하는지 본다. 

- 크론병 환자에게 부작용 위험이 높은 스테로이드제제, 면역억제제 같은 약을 처방한다. 약 부작용 관리를 위해 어떤 식으로 처방하고, 관리하는지 궁금하다. 

크론병 환자에게 스테로이드를 쓰지만 오래 사용하지 않는다. 외국에 비해서도 쓰는 용량이나 사용 기간이 적은 것으로 나온다. 국내 의료진이 스테로이드 부작용에 대한 인지도가 높기 때문에, 최단기간 필요할 때만 사용하는 것이다. 

면역억제제는 백혈구감소증, 감염 위험 등이 있다. 또 오래 사용하면 여러 악성 종양들이 생기기 때문에 가이드라인에 맞춰서 주기적으로 검사를 한다. 6개월에 한 번 혈액검사를 하고, 2년에 한 번 CT검사 등을 하는 식이다. 

- 크론병에서 매우 흔하게 발생하는 합병증이 치루로 알려져 있는데, 일반적인 치루와 달리 한 번의 수술로 잘 치유되지 않는다고 알고 있다. 그 이유는 무엇이고, 보통 어느 정도의 치료를 해야 하나?

치루가 깊기 때문에 치유가 잘 안 된다. 일반인의 경우 치루가 얉기 때문에 수술해서 고름을 빼고 상처를 벌려 놓으면 싹 잡을 수 있다. 크론병 환자는 아주 깊이 여러 개가 동시에 뚫려서 엉덩이에 구멍이 뻥뻥뻥 나있다. 수술을 해도 잘 아물지 않는다. 계속 고름이 나오고 통증이 있다.

그래서 구멍이 난 부위에 고무 형태의 관 같은 것을 넣어서 고름이 계속 빠져나오게 하고 아주 강력한 약물치료를 해서 메워가야 한다. 치료가 잘 안 돼서 수술을 10번 받는 사람도 드물지 않다. 

- 크론병으로 인한 대장암 환자도 최근 는 것으로 아는데, 대장암 조기발견을 위한 방안은 무엇인가?

크론병은 진단 10년이 지나면 증상이 있건 없건 상관없이 적어도 2년에 한 번은 항문부터 대장 끝까지 내시경검사를 한다. 진단된 지 더 오래되면 매년 하는 경우도 있다. 보다 면밀한 검사를 위해 색소를 뿌리거나 어떤 색깔을 증폭시켜서 대장을 들여다보는 대장내시경 검사를 한다. 

- 크론병 진단 뒤 얼마간의 주기로 진료가 이뤄지나?

80% 크론병 환자는 석 달에 한 번 진료한다. 생물학적제제를 투약하는 경우, 보통 8주 간격 투약이어서 이에 맞춰 진료한다. 염증이 심할 때는 2~3주 간격으로 진료하기도 하고, 염증이 심하지 않고 장기간 관해를 잘 유지하면 6개월 간격으로 보기도 한다.   

- 크론병 환자는 일상건강관리를 어떻게 해야 하는가? 

제일 중요한 것이 금연이다. 담배를 태우면 치료가 잘 안 된다. 금주도 필요하다. 음식도 굉장히 중요한데, 병이 잘 생기게 하는 음식인 기름에 튀긴 음식이나 동물성 단백질, 우유 같은 유지방은 별로 안 좋다. 

물론 단백질 섭취도 중요하다. 특히 설사해서 단백질 성분이 많이 빠져나가는 사람은 단백질 보충이 중요하다. 콩, 두부 같은 식물성 단백질이 좋다. 동물성 단백질은 하루 두 알의 달걀을 추천한다. 흰살 생선 등을 먹는 것도 좋다. 채소는 고사리 같은 질긴 채소는 오히려 해롭다. 

환자가 평소 먹기만 하면 탈이 나는 음식도 피해야 하는데, 대표적인 것이 치킨, 피자 같은 음식이다. 탈이 나는 음식은 사람마다 너무 차이가 난다. 또 작년 겨울에는 탈이 안 났는데, 갑자기 탈이 나기도 한다. 같은 음식도 첨가물에 따라 증상이 다를 수 있다. 증상이 심할수록 자세히 따져서 음식을 섭취하는 것이 좋다.

탈이 나는 음식이 잘 가늠이 되지 않으면 식사와 증상 일지를 쓰면 쉽게 파악할 수 있다.  또 무엇보다 영양 균형이 중요하다. 달걀만 매일 먹는 것은 추천하지 않는다. 여러 가지를 골고루 먹어야 한다. 영양불균형은 안 좋다. 

이 병에 유산균건강식품은 효과 없다. 유산균건강식품이 꼭 필요한 크론병 환자가 있는데, 그건 주치의가 장 증상을 호전시키기 위해 장기간이 아닌 단기간 사용한다. 그러니 유산균건강식품은 주치의와 상의해 복용할 것을 권한다. 

- 크론병 환자와 보호자에게 하고 싶은 말이 있다면?

크론병 환자는 의사와 긴밀한 관계를 구축하는 게 중요하다. 크론병에 좋을 것이라고 생각해서 한약을 먹는 등 환자 본인 생각대로 하는 경우가 있다. 비타민을 복용하려고 해도 의사와 논의할 것을 권한다. 이 병을 평생 잘 관리하기 위해서는 주치의를 믿고 그에 맞춰 치료 받는 게 중요하다.