간암은 치료 성적이 저조한 암으로 통한다. 수술, 항암, 방사선 치료 기법의 발달로 치료 성적을 나타내는 5년 생존율이 가장 최근 38.7%까지 뛰었지만, 전체 암 생존율(71.5%)의 절반을 조금 넘어서는 정도이기 때문이다.(2020 국가암등록통계 자료) 국내 간암 치료 성적이 나쁜 것은 간암 진단과 치료 환경이 나쁜 까닭일까.

그렇지 않다. 항암 신약에 있어서 예외적인 부분이 있지만 전반적인 국내 간암 치료 환경은 글로벌에서 높이 평가된다. 치료 성적이 낮은 이유는 간암이 대체로 만성간질환이 진행된 결과물로 나타나는 까닭이다. 약을 처리하는 장기인 간이 나쁘기 때문에 약물치료가 어렵고, 간암 치료를 해도 암을 유발한 환경은 그대로이기 때문에 재발도 잘 된다. 이 같은 간암의 특성으로 치료 성적이 낮을 수밖에 없는 셈이다. 

그렇다면 간암 치료 해법은 어디서 찾아야 할까. 바로 조기 발견이다. 대한간암학회와 중앙암등록본부에 따르면, 5년 생존율은 1기·2기·3기·4기에 각각 74%·59%·30%·2~9%로 간암 치료 성적은 3기를 넘어서면 급격히 떨어진다. 간암을 조기 발견해 치료하는 게 중요한 이유이고, 간암 국가암검진 프로그램이 운영되는 까닭도 여기 있다. 

국내 간암 진단과 치료 환경을 짚어 보고, 간암을 조기 발견해 효과적으로 치료, 관리할 수 있는 방안에 대해 들어보기 위해 간암 명의 서울성모병원 소화기내과 최종영 교수를 만났다. 

- 국가암등록통계에 따르면 2020년 한 해 신규 간암 환자는 1만5,152명으로, 국내 다발암 7위다. 특히 글로벌에서 우리나라는 간암 환자가 많은 것으로 알려져 있다. 다른 나라에 비해 어느 정도 수준으로 간암 환자가 많이 발생하는 것인지, 그 이유는 무엇인지 궁금하다.

글로벌에서 최대 간암 다발국은 중국이고, 우리나라는 이탈리아, 스페인 등과 함께 간암 TOP 5 다발국에 드는 것으로 안다. 

우리나라에서 간암 환자가 많은 것은 국내 40세 이상 인구에서 B형 간염 바이러스(HBV·hepatitis B virus)와 C형 간염 바이러스(HCV·hepatitis C virus) 보유율이 각각 4%, 1% 정도인 까닭이다. 2021년 대한간학회와 국민건강보험공단에서 발표한 국내 간세포암(HCC) 팩트시트에 따르면, 2018년 간암 원인의 58.4%는 만성 B형 간염이었고, 10.0%가 만성 C형 간염이었다. 그 외에 13.6%가 비알코올성 지방간질환, 12.3%가 알코올성 간질환이 진행된 결과물로, 과도한 칼로리의 식이와 음주로 인한 간암이 최근 국내에서 늘어나고 있다.     

- 최근 국내 간암 환자는 빠르게 줄고 있다. 국가암등록통계에 따르면 2009~2013년 전국 간암 발생률은 10만명 당 42.2명이었는데, 2014~2018년은 35.1명이었다. 간암 환자가 이같이 줄어든 이유는 무엇인가?

국가 B형 간염 백신 사업의 결과로 B형 간염 유병률이 줄었다. 질병관리청 조사에 따르면 B형 간염 바이러스 표면에 존재하는 단백질인 ‘B형 간염 표면 항원’ 양성률이 1982년에는 10세 이상에서 8.6%였는데, 2019년에는 2.0%로 떨어졌다. 10대는 0.0%, 20대는 0.2%로 떨어졌고, 40대는 3.4%, 50대는 3.9%, 60대 3.5% 등으로 조사됐다. 

데이터를 보면 더 급속히 간암 환자가 줄 것 같은데, 인구 고령화와 치료 기술의 발전으로 간암 고령 환자가 늘고 있다. 10년 전 간암 환자의 평균 나이가 50대 중반이었는데, 요즘 간암 환자들 평균 나이를 보면 60대 중반에서 70대로 옮겨진 것 같다. 

또 젊은 B형 간염 환자는 간경변이 있을 때 항바이러스제를 복용하고 국가암검진 프로그램을 통해 암검진을 받는 등 건강 상태를 잘 관리해서 간암 발병이 앞으로 더 줄 것으로 본다. 실제 HCC 팩트시트에서 보면 전체 연령에서 간암 환자가 주는 추세인데, 80대 이상 고령 간암 환자만 계속 늘고 있다. 

- 간암은 국가암검진 프로그램을 통해 간경변증이나 HBV 항원 양성 또는 HCV 항체 양성의 40세 이상 남녀 간암 발생 고위험군을 대상으로 6개월마다 초음파검사와 혈청알파태아단백(AFP) 검사를 해서 조기 발견을 하고 있다. 국가암검진을 통해 간암 고위험군 대상의 간암 스크리닝이 잘 되는 편인가? 이 두 가지 검사만으로 확인이 어려운 경우도 있다던데, 어떤 경우이고 이때는 어떻게 해야 하나?

간암 국가암검진을 받은 사람은 2019년 전체 대상자의 73.5%로 2012년 42.0%에 비해 늘었다. 간암 고위험군은 간암 검진이 아주 중요한데, 간암 국가암검진 프로그램이 실제 큰 도움이 되고 있다. 10cm 크기의 간암으로 병원을 찾는 환자는 간암 검진을 거의 안 받는 부류다. 직업 상의 이유로 검진에 참여하지 못하는 경우가 많고, 아무래도 알코올성 간질환이 있는 경우에서 좀 더 검진 참여율이 떨어진다. 

또 간질환이 진행돼 간이 위축되면 간이 잘 안 보인다. 간이 작아지면 장이 차올라와 가스 때문에 초음파검사에서 보이는 게 별로 없다. 이때는 보통 2년에 한 번 정도 CT 검사를 통해 간 상태를 확인할 것을 권한다. 또 6개월 전과 초음파검사 결과와 비교해 간 위축이 심하면 CT를 이보다 더 자주 찍도록 권한다. 간 위축이 심하다는 것은 간암 위험 신호이기 때문이다. 

- 간암의 위험인자인 만성 B형 간염과 C형 간염은 치료제가 있다. 항바이러스제 치료를 만성 간염 단계에서 하는 것이 필요한가?

만성 B형 간염 환자에게 항바이러스제 치료를 보통 권하지 않는다. 이 단계에서 간수치가 높지 않을 때는 조직검사를 해봐도 염증이 별로 없다. 이 약으로 바이러스 활동을 억제할 수는 있지만 바이러스를 아애 없앨 수는 없다. 또 염증이 없는데 대부분의 환자에게 ‘평생’ 비급여로 약을 복용해야 한다고 하는 것이 된다. 

거기다 B형 간염 환자가 약을 자의로 중단하면 큰 일이 터진다. 이런 환자 중 간이식을 받아야 할 만큼 간 상태가 안 좋아지는 경우가 많다. 약을 안 준 것보다 못한 결과가 초래될 수 있기 때문에, 만성 B형 간염 환자 중 간수치가 정상의 2배로 상승해 항바이러스제 급여 대상이 된 때에도 이 같은 위험을 고려해 처방하지 않기도 한다. 

만성 C형 간염은 단기간의 치료로 완치할 수 있기 때문에 적극적인 치료를 권하지만, 만성 B형 간염은 평생 무조건 항바이러스제를 제대로 복약해야 하기 때문에 처방을 보수적으로 할 수밖에 없다. 하지만 간경변으로 진행되면 항바이러스제 처방을 한다. 올해 3월부터 간경변 환자에게 항바이러스제 급여가 적용돼 약값 문제로 치료를 중단하는 이유 하나가 줄면서 의료진으로서 처방 부담도 줄었다. 

- 항바이러스제 치료를 중단한 B형 간염 환자의 간 상태가 간이식 수술이 필요할 만큼 심각해지는 이유가 무엇인가?

그 이유가 정확히 밝혀지지 않았지만, 항바이러스제로 인해 체내 면역이 바뀌면서 문제가 생기는 것으로 추정된다. 항바이러스제는 바이러스를 억제하는 약이다. 약을 먹기 전 우리 몸은 몸속 바이러스와 대항해서 염증을 만들지 않기 위해 면역을 억제 상태로 만들어 놓는다. 약을 복용하면 바이러스가 억제돼 면역도 차츰 정상화된다.

이런 때 약을 끊으면 억제돼 있던 B형 간염 바이러스가 올라오고, 정상적으로 회복된 면역이 이 바이러스를 제거하기 위해 갑자기 왕성한 활동을 한다. 그래서 급성 간염 형태로 악화돼 거의 죽기 직전까지 가기도 한다. 이런 까닭에 B형 간염 환자는 약 복용을 시작했으면 절대 끊어서는 안 된다. 

- 국내 간암 5년 생존율은 38.7%에 불과하다. 폐암, 췌장암과 더불어 치료 성적이 저조한 암으로 꼽히는 대표적인 암이 간암이다. 왜 그런가?

간암은 우리나라만이 아니라 다른 나라에서도 치료 성적이 낮은 암이다. 우리나라는 글로벌에서 간암 치료 성적이 높은 편에 속한다. 중앙암등록본부의 2020년 데이터에 따르면, 남성 간세포암의 5년 생존율은 한국이 27.2%, 미국이 17.4%, 영국이 13.0%였다. 

우리나라는 간이식수술, 고주파 치료, 경동맥화학색전술(TACE·Transarterial Chemoembolization) 등 간암 치료 술기에 있어서 아주 뛰어나다. 색전술 같은 경우는 수술과 같은 효과를 낼만큼 잘 한다. 때문에 외국에서 수술할 환자에게 왜 색전술을 하냐는 말이 나오기도 한다. 하지만 이런 치료 술기는 말기 간암 환자에게 쓸 수 없다. 

혈관에 암이 침범했거나 폐 등으로 전이된 말기 간암 환자에게 쓰는 최신의 표적항암제, 면역항암제의 효과도 크지 않다. 면역항암제가 일부 환자에게 드라마틱한 효과를 내기 때문에 최근 2년 사이 말기 간암 환자에게 면역항암제 치료가 이뤄지고 있는 상황이기는 해서 좀 더 지켜볼 필요가 있다. 그러나 합병증으로 복수와 황달 등이 있으면 면역항암제 치료도 할 수 없다.   

간암 치료 성적이 낮은 이유는 간 자체가 항암제에 잘 안 듣고, 전이도 잘 되고, 간경변이 있어 재발을 잘 하는 까닭이다. 또 간암은 간이식을 했는데도 재발한다. 간절제술보다 재발율이 낮기는 하지만, 건강한 간을 넣어줬는데도 10년만에 간암이 재발하는 경우도 적지 않다. 

- 치료 성적을 지금보다 높일 수 있는 방안이 있다면?

간암은 병기 별 치료 성적이 크게 달라진다. 대한간암학회와 중앙암등록본부의 2021년 간암 병기 별 5년 생존율 데이터에 따르면, 1기 간암은 74.0%, 2기 간암은 59.1%, 3기 간암은 29.5%로 늦게 발견될수록 생존율이 크게 떨어진다. 4기 간암 중 다른 장기 전이가 없는 4기 A는 9.3%, 다른 장기로 전이된 4기 B는 2.0%에 불과하다.

즉 국가암검진 등을 통해 정기적으로 간암 고위험군에게 검진을 해서 조기 발견율을 올리는 것이 간암 치료에 있어서 무엇보다 중요하다.  

- 국내 간암 치료법은 굉장히 다양한 것으로 알고 있다. 현재 간암은 어떻게 치료가 이뤄지고 있나? 

간암에 골드스탠다드(Gold Standard) 치료가 3가지 있는데, 3cm이고 3개 이하면 ‘고주파 치료’, 3cm짜리가 하나나 두 개 정도이거나 그보다 큰 게 하나면 ‘간절제술’, 5cm짜리가 하나이거나 3cm짜리가 3개 이하면 ‘간이식수술’을 한다는 것이다. 이것은 앞으로도 변하지 않을 치료로 보는데, 가장 치료 효과가 높은 까닭이다.

이외에 여러 방향에서 방사선을 집중시키는 정위적 방사선 치료(SRT·Stereotactic Radiotherapy) 등과 같은 방사선 치료 기술이 많아 좋아지면서 최근 방사선 치료를 많이 하는 추세다. 또 국내에서는 간에 가는 혈관을 막아 암세포의 영양 공급을 차단하고 항암제를 넣어주는 TACE도 굉장히 활발히 이뤄지고 있다.   

- 간암 치료 성적을 지금보다 더 높이기 위해 국내도 정밀의료로 가려는 움직임이 있나?

조금씩 보이기는 한다. 면역항암제를 썼을 때, 일부는 드라마틱한 효과를 보지만 대부분 효과를 못 보는데, 그 이유를 찾기 위해 해외에서 환자의 대변을 통해 마이크로바이옴 분석을 해서 장내 균종과 면역항암제를 매칭하는 비용-효과적 연구도 이뤄지는 것으로 안다. 

또 NGS(Next Generation Sequencing·차세대 염기서열분석) 검사를 해서 특정 유전자에 맞춰 타깃 약제로 치료하는 시도가 이뤄지고 있지만, 연구 수준이고 일반적으로 통용될 만큼 정립되지 않았다. 

간암의 경우, 혈액과 간조직으로 NGS 검사를 했을 때 완전히 결과가 다르게 나온다. 간조직으로 검사했을 때 정확도가 높은데, 치료 전 간조직을 검사할 만큼 충분히 떼어내 유전자검사를 한다는 게 쉽지 않고, 때문에 연구 수준인 것이다.

또 15년 전 국내에서 간암, 위암 등을 포함해 5대 암에 대해 유전자분석을 하는 국가사업을 했는데, 간암은 의료현장에는 별로 효용이 없는 것으로 나왔다. 간세포는 뇌세포와 비슷하다. 심장, 신장 등의 세포에 대한 것은 확립돼 있지만, 메타볼리즘(대사)을 하는 간에 대한 것은 뇌처럼 아직 잘 모른다. 

20년 전 간암 돌연변이 유전자 p53를 보유한 간암 환자에게 p53 돌연변이가 없는 유전자를 색전술을 통해 넣어주는 연구도 했는데, 일부 환자에게 암이 다 없어졌다. 그 놀라운 결과에 모두가 주목했었는데, 효과를 본 환자 중 간암이 재발한 환자들에게 다음에 똑같은 유전자치료를 했더니 그때는 모두 듣지 않았다. 간은 약을 금방 회피해 가는데, 그런 특성이 나타난 것이다. 

즉, 간암은 재발할 때마다 2차, 3차 치료 옵션이 계속 있어야 한다는 의미다. 간암 치료를 위해서는 기초 연구와 치료제 연구가 국내 활성화돼야 한다고 보는데, 이 분야는 국내에서 아직 부족하다. 

- 각 간암 치료 뒤 환자들이 알아둬야 할 치료 합병증이나 부작용이 있다면 무엇인가? 

넥사바 같은 표적항암제는 타깃 에이전트가 ‘혈관 생성’과 관련돼 있다. 혈관 생성이 억제되기 때문에 라이프 사이클이 빨라 혈관 생성도 빠른 손, 발, 머리카락 등에 부작용이 동반되고, 입 안과 장이 다 헐게 된다. 최근 약제들은 부작용이 덜 하기는 하지만 먹는 약은 대부분 부작용이 있다. 또 면역항암제도 혈관 억제 작용을 해서 입맛을 많이 떨어뜨린다. 

고주파 치료는 열을 올려서 인두로 지지듯 하는 치료여서 치료 부위에 농양이 생길 수 있고, 장이 천공되는 경우도 있다. 장과 만나는 지점에 간암이 있는 경우에 천공이 잘 되는 까닭에 요즘에는 그 부위인 경우는 수술을 한다. 또 수술은 당연히 출혈 위험이 있다. 또 간이식수술 뒤에는 평생 면역억제제를 복용해야 하는데, 오래 면역억제제를 먹으면 위암 발병 위험이 15배 올라가는 등 암이 발생할 위험이 높다. 면역억제제 자체가 암을 유발하기 때문이다. 

TACE는 간의 혈관을 막아놓고 항암제를 넣어줘서 그곳에서 암세포와 격전이 펼쳐지고 있기 때문에 약 일주일 정도 열도 나고 통증이 있다. 처음 하는 환자는 상당히 놀라기도 한다. 수술이나 시술 뒤 통증이 극심해지고, 퇴원 전 열이 사선으로 내려가던 환자가 집에서 열이 다시 올라가면 병원에 와야 한다. 감염이 생겼거나 시술한 자리에 염증이 생겨서 항생제 치료를 추가적으로 받아야 할 수 있다. 항생제를 쓰지 않으면 염증이 터져서 더 큰 문제가 될 수 있다.   

- 간암은 수술을 받은 뒤에도 5년 재발률이 간이식 8~20%, 간절제술 50~70% 등 재발률이 높다. 조기 발견을 위해 간암 치료 뒤 정기적으로 어떻게 진료를 받고 검진을 해야 하나?

간암 치료 뒤 혈액검사로 간암 표지자인 AFP와 PIVKA-Ⅱ(피브카2) 수치에 따라 진료와 검진 일정을 정한다. 보통 치료를 한 직후에는 이 두 개의 수치가 각각 정상범위인 10 이하, 40 이하로 확 떨어지는데, 크게 안 떨어지는 환자도 있고 그대로인 환자도 있다. 

수치가 높은 환자는 재발 위험이 높기 때문에 추적을 좀 더 면밀히 하기 위해 첫 1년은 2개월 간격으로 진료를 받고, 수치가 떨어져 있으면 3개월 간격으로 진료를 보다가 점차 진료 간격을 늘려가서 이후 평생 6개월마다 한 번씩 진료와 검진을 해야 한다. 

CT나 MRI 같은 영상검사도 치료 직후부터 1년간 3달 간격으로 찍고, 간암 표지자 수치가 높은 환자는 2년간 3달 간격으로 찍기도 한다. 이후 점차 간격을 늘려서 찍고, 5년 이후에도 재발을 안 하면 1년에 한 번은 초음파검사를 하고 다른 한 번은 CT를 찍는다. 

- 간암 환자에게 권하는 건강관리 방법이 있다면?

스트레스를 많이 받는 것은 피하길 권한다. 오래 환자를 진료해보니 간암이 재발하는 사람 중에 편하게 지내온 사람은 별로 없었다. 술도 평생 먹지 않아야 한다. 사실 술을 먹는 것 자체가 문제가 되는 것이 아니다. 하지만 하나가 허용되면 기존의 자기관리를 잘 하던 것이 무너져 내리게 된다. 초심을 잃지 않고 건강관리를 계속 잘 하기 위해 금주를 하길 권한다.  

- 마지막으로 간암 환우와 가족에게 꼭 하고 싶은 말이 있다면?

간암 진단을 받으면 많이 두려워하는데, 최근에는 치료 방법이 다양해져서 해볼 수 있는 치료가 많다. 많이 두려워하지 않아도 된다.  

또 간암 고위험군은 6개월 간격으로 이뤄지는 간암 국가검진을 꼭 받기를 권한다. 병원에서 정기적으로 검진을 받는 환자에게 발생한 간암은 대부분 치료가 가능하다. 하지만 어느 날 갑자기 병원에 온 간암 환자는 치료가 어려운 경우가 많다. 황달, 복수가 있으면 치료가 굉장히 어렵다. 꾸준히 건강검진을 잘 받기를 추천한다.