보건복지부가 지난 2014년 시행 후 10년차를 맞는 선별급여제도의 개선을 본격 추진한다. 선별급여 의료행위에 대한 근거 창출 관리시스템 등을 정비하기 위함이다.

복지부 의료보장혁신과 강준 과장은 최근 전문기자협의회와 만나 선별급여제도 개선 방향에 대해 설명했다.

선별급여제도는 지난 2013년 ‘4대 중증질환 의료보장성 강화 정책’ 발표에 따라 기존 급여-비급여체계를 선별급여 추가 세 종류 분류로 개편하면서 도입됐다.

경제성과 치료 효과성 등이 불확실해 추가 근거가 필요한 행위들이 선별급여 대상이며, 별도 적합성평가위원회에서 의학적 타당성, 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성, 사회적 요구도 등을 판단해 본인부담률 50%, 80%, 90%로 결정한다. 재평가는 3년이나 5년 단위로 진행된다.

복지부에 따르면 2014년 7월 시행 후 총 190항목에 대한 평가가 있었으며 현재 177개 항목이 선별급여 적용을 받고 있다. 선별급여에 투입되는 비용은 한해 3,000억~4,000억원 수준이었지만 코로나19 검사 등에 선별급여가 적용된 2022년에는 9,800억원을 기록했다.

하지만 선별급여 도입 10년차에 각 항목들에 대한 평가가 수차례 진행되며 제도 개선 요구가 나왔다. 이에 복지부는 지난 4월 ‘선별급여 제도개선 및 발전방안 연구’, 5월 ‘선별급여제도 영향평가 연구’ 등을 잇따라 시작하며 제도 개선 작업에 돌입했다.

복지부는 연구결과를 바탕으로 재정 누수 최소화, 환자안전 강화, 선별급여 관리체계 정상화 등을 목표로 하는 제도개편 방안을 마련할 방침이다.

이에 대해 강 과장은 “선별급여제도 도입이 10년 정도 되면서 관리 사각지대가 발생하고 있다는 지적이 있다”며 “급여와 비급여 사이에 있는 의료행위에 ‘근거 창출’ 등을 요건으로 선별급여를 적용하는데, 근거 창출 행위에 적극적이지 않은 경우가 있기 때문”이라고 말했다.

강 과장은 “선별급여는 근거 창출 조건 한시 급여지만 5년 단위 평가를 받을 경우 업계 입장에서 ‘특별한 일이 없으면 10년은 가는 것’으로 여겨지기도 한다”며 “또한 급여가 아니기 때문에 심사 등도 느슨해 일단 선별급여가 적용되면 근거 창출 노력을 충분히 하지 않는 상황이 발생한다. 이런 것은 바로잡아야 한다”고 강조했다.

강 과장은 “근거 창출 외 선별급여 수가 수준도 되돌아볼 필요가 있다”며 “5년, 10년 전 첫 적용될 때는 업체가 한 곳 뿐이라 경쟁이 없었지만 지금은 경쟁이 치열해지는 등 달라진 상황을 고려해 수가 수준을 제대로 들여다보고 재검토할 필요가 있다”고 말했다.

강 과장은 “인위적으로 선별급여 항목을 축소하려는 것은 아니다. 제도 도입 10년이 돼서 평가주기에 따라 이미 2~3번 평가시기가 도래한 만큼 제도 개선을 통해 관리 사각지대를 줄이겠다는 것”이라고 덧붙였다.

강 과장은 “4월과 5월에 시작한 관련 연구결과가 올해 말 정도에 나오면 이를 바탕으로 내년 상반기 중 제도 개선 방안을 마련하고 건강보험종합계획에도 담을 예정”이라며 “이후 관련 고시 개정 등을 거치면 내년 하반기 (개선안) 시행이 가능할 것”이라고 말했다.

강 과장은 “급여-선별급여-비급여라는 체계가 이미 10년이 된 만큼 선별급여제도 미비점을 개선하는 것이 정부의 역할”이라며 “한번 선별급여 적용을 받으면 그 상태를 계속 유지하는 것이 아니라 근거 창출 노력을 통해 급여로 전환하거나 가능성이 없으면 빠르게 제거해주는 시스템을 갖춰야 한다”고 덧붙였다.

<코리아헬스로그 자매지 청년의사에 게재된 기사입니다.>