3대 부인암으로 꼽히는 자궁경부암, 자궁내막암, 난소암 중 난치암으로 분류되는 난소암 환자가 국내 늘고 있다. 2022년 국가암등록통계에 따르면 2000년 인구 10만명당 7.36명이던 난소암 환자는 2020년 11.2명으로 증가했다.

난소암은 3대 부인암 가운데 국내 발생률이 낮아 현재 여러 면에서 소외돼 있는데, 3대 부인암 중 치료 성적도 가장 낮고 국내 난소암 환자는 다른 나라에 비해 폐경 전인 40~50대 비율도 높아 더욱 관심이 필요한 상황이다.  

최근엔 난소암 표준항암제 사용에 있어 차별화 목소리도 나오고 있는데, 부인암 명의 명지병원 산부인과 송용상 교수를 만나 그 이유를 들어봤다. 송 교수는 지난해 명지병원으로 자리를 옮기기 전 서울대병원에서 오랫동안 부인암 진료를 해왔다. 

- 국내 난소암 환자가 늘고 있다. 그 이유가 무엇이라고 보나? 또 앞으로 국내 난소암 환자 추이가 어떻게 될 것이라고 생각하나? 

난소암이 생기는 이유를 알면 난소암 환자가 늘어난 이유를 추정할 수 있는데, 아직 확실한 것은 없다. 다만 난소암 발생 원인으로 '지속적인 배란 횟수와 비례한다'는 가설에는 아직 논란이 있지만 비교적 공감대가 형성돼 있다. 배란 횟수가 늘면 늘수록 난소에 손상이 많이 간다. 난소의 손상을 복원하는 과정이 암을 유발할 수 있는 환경인 '염증반응'이다. 

지속적인 배란 횟수에 대한 가설에 근거해 보면 우리나라 여성의 초경 연령은 빨라졌고, 폐경 나이는 늦춰지면서 배란 횟수가 늘었다. 또 배란을 하지 않는 임신기간은 그간 줄었다. 과거보다 아기를 덜 낳고, 아이를 낳지 않는 여성도 많아진 것이다. 한국 여성은 피임약에 대한 거부감도 많아 다른 나라보다 배란을 멈추는 방식의 피임약을 이용한 피임율도 낮다. 

현재 쓰이는 피임약이 과거에는 다른 방식으로 쓰이면서 암이 좀 늘어나는 경향이 있었는데, 그 영향으로 아직 피임약에 대한 거부감이 국내 산부인과 의사 등에게 있기 때문으로 보인다. 현재의 피임약에는 이같은 위험이 없고 오히려 난소암 위험을 확실히 낮추는 암 예방제로 입증된 까닭에 유전성난소암 위험이 있는 여성에게는 피임약을 예방적으로 처방하고 있는 상황이다. 

암은 노인성질환이다. 3대 부인암 중 연령대 별 주로 발생하는 암이 40대엔 자궁경부암, 50대엔 자궁내막암, 60대엔 난소암으로 꼽힌다. 그런데 우리나라는 이 공식이 잘 맞지 않는다. 우리나라는 40~50대의 젊은 난소암 환자가 많은 까닭에 70세 이후 두 번째 피크가 확인된 '자궁경부암'처럼 앞으로 100세 시대가 되면 난소암에도 40~50대 이후 두 번째 피크가 온다는 사실이 밝혀질지 모르겠다.

앞으로 2명 중 1명꼴로 암이 발생할 것이라는 자료가 나오는만큼 적어도 난소암 환자가 지금보다 줄지는 않을 것으로 생각된다. 또 유전성난소암을 제외한 난소암은 금방 발생하는 것이 아니다. 배란이 많이 돼 유전자 변화가 있었던 것이 다른 원인들로 인해 차츰 암으로 바뀔 수 있다고 현재는 추정한다. 서구화된 식생활 습관과 그간의 환경 변화도 복합적으로 국내 난소암 발생률 증가에 작용하고 있다고 생각된다.

- 국내 난소암 환자의 특성이 있나?

난소암은 단일질환이 아니라 굉장히 복잡한 복합질환이다. 보통 난소암은 '상피세포암'을 말하는데, 우리나라를 포함한 동양 여성은 비교적 젊은 나이에 생기는 '생식세포암' 환자 비율이 15% 정도로 생식세포암 비율이 5%에 불과한 서양과 차이를 보인다. 일부 보고에서는 동양 여성에서 15% 보다 높은 생식세포암 환자 비율을 발표하기도 할만큼, 젊은 여성이 많은 생식세포암 환자가 서양 보다 동양에 상대적으로 높다. 

또 상피세포암만 따져보면 가장 흔한 게 '장액성 난소암'인데, 장액성 난소암은 굉장히 빠른 속도로 진행한다. 말기에 발견되는 난소암을 장액성 난소암이라고 보면 된다. 그런데 장액성 난소암 비율은 서양 여성이 85% 정도인데 반해 한국 여성은 50~60% 전후로 비교적 적다. 대신 상피세포암 중 예후가 가장 불량한 '투명세포암' 비율이 한국 여성이 15% 내외, 서양 여성은 5% 미만으로 차이를 보인다. 

또 다른 특징도 있다. 상피세포암 중 사이즈가 커서 천천히 자라 초기에 많이 발견되는 '점액성 난소암'도 동양 여성에게 10~15% 정도를 차지하는데, 이는 서양에 비해 아주 높은 수치다. 점액성 난소암일 때는 초기 암으로 많이 발견되는 장점이 있지만, 진행성으로 발견될 때는 탁솔과 백금항암제를 같이 쓰는 '난소암 표준항암제'에 반응이 안 좋다. 진행성 점액성 난소암일 때 '탁솔'과 백금항암제 '카보플라틴'을 같이 쓰는데, 환자한테 처음부터 '잘 안 듣는다'고 설명하고 치료를 시작한다. 

사실 난소암을 상피세포암 하위 분류와 생식세포암 하위 분류 등으로 나누고 여기에 각 암의 세포분화도까지 따지면 굉장히 복잡한 복합질환인데, 우리는 현재 난소암을 단일질환처럼 이야기하고 치료법도 다 똑같다. 다행스러운 것은 대부분의 난소암은 표준항암제가 비교적 잘 듣는데, 점액성 난소암과 투명세포암 등 일부 난소암에는 잘 듣지 않는다. 또 난소암이 재발할 때도 표준항암제가 잘 듣지 않는 문제에 직면한다.

이런 까닭에 난소암 표준항암제 사용에 차별화 필요성도 제기되고 있다. 현재는 모든 난소암에 탁솔과 백금항암제 혼용항암요법이 조직 형태 등과 상관 없이 표준약제로 쓰이는데, 어떤 난소암이냐에 따라 치료 반응이 다르기 때문에 이에 맞는 표준항암제 사용이 필요하다고 보는 것이다. 하지만 이 부분은 연구가 필요한 상황이며 현재 우리 연구팀도 난소암 선별치료에 대한 연구를 진행 중이다. 

- 유전성 난소암 관련 예방적 수술이 2012년부터 건강보험 적용을 받아 이뤄지고 있다. 현재 난소암 관련 유전자 변이가 있지만 출산을 원해 예방적 수술을 못하는 가임기 여성이라면 어떻게 난소암 위험에 대처하기를 권하나? 

BRCA1/2 유전자 변이 등으로 상담할 때 예방적 수술 연령을 결정하는 것은 의사와 환자의 의견을 총체적으로 고려해 결정해야 한다. 현재 가임기 여성은 암예방제인 피임약을 복용하면서 4개월 간격으로 질초음파검사와 혈액검사를 하길 권한다. 과거엔 질초음파검사와 혈액검사를 6개월 간격으로 했는데, 유전성난소암은 굉장히 빨리 자라기 때문에 현재는 4개월 간격으로 조금 더 촘촘하게 모니터링할 것을 권한다. 

- 난소암은 병이 상당히 진행될 때까지 무증상인 경우가 많아서 난소암 환자 상당수가 3~4기에 진단을 받는다고 하는데, 실제 진단 당시 국내 난소암 환자의 병기 별 비율은 어느 정도인가? 

난소암 중 상피세포암만 따지면 우리나라 여성은 초기 발견율이 높은 점액성 난소암 발생 빈도가 높아 3~4기 환자 비율이 55% 정도이다. 이는 서양의 3~4기 상피세포암 환자 비율인 80% 보다 낮은 수치다. 또 우리나라는 1기 진단율이 25%, 2기 진단율이 20%로 우리나라는 난소암의 조기 진단율이 상대적으로 높은 편이다.  

- 국내 난소암 조기 진단율이 상대적으로 높지만, 난소암은 조기 진단이 어려운 암으로 꼽힌다. 그 이유는 무엇인가?

난소암은 비용 대비 효과적인 조기 진단 검사법이 정립돼 있지 않다. 골반 내 깊은 곳에 위치한 난소암의 진단을 용이하게 하기 위해 질초음파검사를 할 수 있으나 생각보다 정확도가 낮다. 또 혈액검사를 이용한 종양표지자검사로 CA125를 비롯해 HE4, CA19-9 등이 제시돼 있으나 종양표지자검사의 정확도 역시 상당히 낮다. 

현재 난소암 진단 정확도를 높일 수 있는 방법이 연구되고 있고, 우리 연구팀도 혈액 속 소세포체 내 존재하는 non-coding RNA를 이용한 난소암진단법을 연구 중이다. 2022년 이 연구논문을 국제학술지에 게재했고 95%의 민감도를 확인한 난소암검사로 특허도 냈지만, 시장성이 크지 않고 환자 수가 적은 경우에는 연구 지원이 적어 난소암에서 이 검사의 비용 대비 효과 분석을 위한 연구비 확보 등 추가 연구 진행에 제한이 있다. 

- 난소암은 어느 정도 자라면 터지면서 주위로 암세포를 퍼뜨린다고 하는데, 보통 어느 정도의 병기에 이같은 일이 벌어지나? 또 난소암에서 이같은 일이 나타나는 이유는 무엇인가?

난소암의 대부분은 상피세포암이고, 이는 난소 바깥쪽에 암이 있다는 것이다. 난소 바깥쪽 조직에 생긴 악성종양이 빨리 자라면 터질 수밖에 없다. 보통 악성종양은 1기 초부터 커지게 되고, 암이 터진 경우에는 1기 말로 진단이 내려진다. 또 터진 암조직에서 괴사가 일어나면 난소 표면에 있는 암 조직이 떨어져 나오고 분리된 난소암 세포나 조직이 복막을 따라서 전이되는 특성이 있어 3~4기로 확 진행이 된다. 

물론 이것도 난소암 별로 특징이 있다. 점액성 난소암은 천천히 자라기 때문에 괴사가 잘 안 일어나 빠르게 퍼지지 않는다. 반면 빨리 자라는 특징의 장액성 난소암은 1기 말에 암조직이 터지고 괴사되면서 빠르게 암이 진행된다. 이같은 일은 난소암에만 있는 것은 아니다. 난소암만큼은 아니지만 대장암이나 위암 등에서도 이같이 암이 터져서 복막 등으로 비슷한 패턴으로 퍼지는 경우가 있다. 

- 난소암은 조직검사를 통해 암세포가 터지면서 암이 급속히 퍼질 수 있어 수술로 제거한 뒤 암 병기를 설정해 향후 치료 방법을 결정한다. 병기가 설정된 이후엔 치료를 어떻게 하나?

1기 초의 난소암 중 분화도가 좋으면 수술만으로 치료를 끝낸다. 진행성 암인 경우에는 수술 후 6~9주기의 항암치료를 한다. 또 최근엔 온열항암화학요법(HIPEC, 하이펙)이나 고주파치료 등 다양한 방법들이 난소암 치료로 시도되고 있다. 항암치료도 PARP억제제 같은 표적치료제의 사용이 최근 눈에 띄게 늘었고, 요즘 대세치료인 면역항암제 치료도 이뤄지고 있다. 

이같은 항암치료와 온열항암화학요법, 고주파치료 등의 최신 보조치료법에 따라 난소암 환자의 생존율은 최근 10년간 5~10%는 좋아졌다. 난소암에서 치료를 적극적으로 할 때 생존기간이 늘지만, 이때 치료로 환자의 삶의 질이 떨어지지 않게 할 방향, 즉 수술의 경우에는 최소침습수술 등으로 치료 접근이 이뤄지고 있고 앞으로도 정밀의학을 통해 환자의 삶의 질을 고려한 생존률 증진 방향으로 가리라 생각한다. 

- 난소암 수술할 때 로봇수술이 요즘 많이 시도되는데, 그 이점은 무엇인가?

로봇수술을 하면 개복수술을 할 때의 3스텝이 드는 일을 1스텝으로 할 수 있다. 수술 중 사용하는 열 에너지의 디바이스도 달라서 정상조직에 손상이 덜 간다. 로봇수술기도 비싼 기계일수록 정상조직에 전달되는 열이 줄어 정상조직을 더 많이 살릴 수 있다. 현재 확인된 확실한 로봇수술의 이점은 수술 합병증을 많이 줄인다는 것이다. 재발율을 줄이거나 생존율을 올리는 것보다 삶의 질을 높일 수 있는 이점의 치료법이다.     

- 난소암은 병기에 상관 없이 수술이 기본이어서 4기 암도 수술하는데, 그 이유가 무엇인가?

사실 난소암에서 수술의 유효성에 대해 강한 증거가 보이지는 않지만, 과거 여러 연구결과를 총체적으로 분석했을 때 국소치료인 수술을 극대화했을 때 효과가 있을 수 있다는 논거가 제시돼 만들어진 '난소암의 특이한 치료원칙'이다. 치료 효과와 환자의 삶의 질, 수술 합병증을 총체적으로 고려했을 때 호불호가 나뉘긴 하지만, 최근 난소암 치료의 한 흐름으로 '난소암은 병기에 상관 없이 수술이 기본'이라는 게 자리매김해 있다. 

현재 4기 난소암은 선행항암치료에 반응이 좋으면 선행항암을 총 3~4주기 한 다음에 눈에 보이는 암을 모두 제거하는 '근치적 수술'을 하는데, 이때 복강경이나 로봇 수술 같은 최소침습수술을 해 환자들의 삶의 질은 높이는 방식으로 접근한다. 최소침습수술은 복막 부위를 상하로 이등분했을 때, 상부까지 침범한 경우에는 할 수 없다. 이때는 개복수술을 해야 하는데, 선행항암치료로 최소침습수술이 가능해지기도 한다.  

또 선행항암치료에 반응이 없는 4기 난소암 환자는 1~2회로 선행항암치료를 마치고, 수술로 난소암을 제거한다. 큰 뭉치의 암을 제거하면 항암제를 썼을 때 효과를 볼 수도 있는 까닭이다.   

- 4기 난소암 환자에게 선행항암을 1~2회 하고 치료 반응이 없는 채로 수술한 다음에 치료 약제를 바꾸면 치료 효과를 보이는 경우가 얼마나 되나?

사실 이런 경우엔 약을 바꿔봤자 항암치료에 반응하는 비율이 낮다. 후속 항암치료에 반응을 보이는 경우가 15%가 채 안 된다. 때문에 이같은 4기 난소암 환자에게 명치 끝부터 불두덩까지 째는 개복수술을 해 괴롭힐 필요가 있나라는 생각도 한다. 이런 환자에 대한 연구도 준비 중인데, 수술 뒤 후속치료에 표적치료제인 'PARP억제제'나 혈관형성억제제인 '베바시주맙' 등을 병행하는 방식의 연구 디자인을 생각 중이다. 

- 난소암에서 복부에 퍼진 암세포를 제거하는 것이 쉽지 않을 것 같은데, 이와 관련 난소암 치료 전략이 약 42℃로 데운 항암제를 암세포가 퍼진 복강 안에 넣어 치료하는 온열항암화학요법(HIPEC, 하이펙)인 것으로 안다. 하이펙 치료를 어떻게 보나?

하이펙 치료의 원리는 암세포가 고온에 정상세포보다 약하다는 점을 이용한 것이다. 하지만 40℃ 이상에는 암세포만 잘 죽는 것이 아니라 정상세포도 잘 죽는다. 하이펙 치료로 난소암 환자의 정상조직인 장, 췌장, 비장, 간 등이 괴사될 수 있고, 그 주변의 혈관이 터질 수도 있다.

현재 하이펙의 치료 효과와 안전성은 어느 정도 입증돼 있으나 모든 치료가 완벽히 정립되기 전까지 논란이 되듯 하이펙의 치료 효과와 환자의 삶의 질, 합병증을 총체적으로 고려해 아직까지는 하이펙 치료에 대해 의료진조차 호불호가 나뉘는 상황이다. 하이펙이 처음 나왔을 때는 관심을 가졌지만, 그 위험성이 알려진 뒤에는 관심을 접었다. 하이펙은 이제껏 환자에게 해본 적이 없는 치료이다.

- 난소암은 재발율이 높다고 알려져 있다. 진행성 난소암은 약 80%가 5년 이내 재발한다고 알려져 있다. 난소암의 재발율을 낮추기 위해 환자들이 할 수 있는 것이 정기검진 이외에 무엇이라고 보나.

진행성 난소암만이 아니라 조기 난소암도 1기의 경우 20%, 2기의 경우 40% 정도 재발한다. 때문에 난소암 환자라면 정기검진 이외에 건강한 생활습관을 들이길 권한다. 운동과 야채 위주의 식생활 습관과 체중 유지를 하는 게 염증 발생을 줄여서 재발 방지에 확실히 도움이 된다.

또 최근 유전자검사인 상동재조합결핍(HRD) 검사를 통해 선별된 환자에게 PARP억제제를 사용해 좋은 결과를 얻고 있다. 6~8년이 넘어도 난소암 재발을 안 하고 치료 부작용도 없다. 다만 돈이 너무 많이 든다. PARP억제제 치료 적응증이 되는지도 주치의와 상의해볼 것을 권한다.

- 마지막으로 난소암 환자나 가족에게 평소 하고 싶은 말이 있었다면? 

암은 사실 장거리 경주와 같다. 난소암 환자는 오래 생존하는 경우가 많기 때문에 환자만이 아니라 가족들도 암생존자에 포함시켜 관리가 필요하다는 사실을 명심했으면 좋겠다. 생활리듬이 깨지면 환자나 가족의 병치레로 가족이나 인간관계가 해체가 되기도 한다. 때문에 난소암 환자나 가족 모두 자신의 삶을 잘 영위하면서 서로에게 관심을 갖고 장거리 경주를 하듯 일관되게 암치료에 같이 임했으면 한다.