골수의 형질세포에 생긴 암인 다발골수종(Multiple Myeloma)은 주로 고령에 발병하는 혈액암으로, 현대의학에 아직 '완치' 개념이 없다. 암이 걸린 형질세포 '골수종세포'를 없애는 치료를 해서 관해 상태를 만들어둬도 골수종세포가 언제, 어떤 방식으로 다시 나타날지 알 수 없기 때문에 다발골수종 환자는 평생 병원에서 주기적 추적관찰 진료를 받으면서 재발 시 적기에 치료를 받는 것이 필요하다.

다행히 최근에는 다발골수종 환자의 관해 상태를 이전보다 오래 유지할 수 있는 다양한 치료제와 치료법들이 나오면서 국내 다발성골수종 치료 성적이 많이 올라갔고, 앞으로 이중항체치료제, CAR-T치료제 등이 본격적으로 국내 쓰이게 되면 더 나은 치료 성적이 기대되기도 한다. 세브란스병원 혈액내과 김진석 교수(대한혈액학회 산하 다발골수종연구회 위원장)를 만나 다발골수종에 대해 자세히 들어봤다.

- 다발골수종은 어떤 병인가?

우리 몸의 골수에는 림프구의 변화로 만들어진 '형질세포'가 있는데, 형질세포가 암이 된 것을 다발골수종이라고 한다. 주로 65세 이후 고령에 초래된다. 형질세포는 면역을 담당하는 세포로, '항체'를 만들어 외부에서 들어오는 균, 바이러스 등을 죽이는 역할을 한다. 그런데 암이 생긴 형질세포는 쓸데 없는 항체를 계속 만들어내고, 이로 인해 쓸모없는 M-단백(단클론단백)이 우리 몸에 잔뜩 늘어난다. 

M-단백이 올라가면 콩팥(신장)으로 다 쓸려내려가 콩팥을 망가뜨린다. 또 골수종세포에서 나온 물질들 때문에 뼈가 망가지는데, 이것은 간단한 문제가 아니다. 특히 척추뼈가 잘 주저앉아 걷지 못하기도 하고, 통증이 엄청나게 동반된다. 또 뼈가 망가지면 뼈 안의 칼슘이 혈액으로 녹아들어가 혈중 칼슘 농도가 올라간다. 이로 인해 피로감, 근육허약감, 의식장애 등 과칼슘혈증 증상이 나타날 수 있다. 적혈구, 백혈구, 혈소판에도 이상이 나타나 빈혈, 감염, 출혈 등 여러 문제를 초래해 환자 상태가 급격히 나빠질 수 있다. 

- 다발골수종 전 단계로 의미불명의 단클론성감마병증(엠거스, Monoclonal Gomopathy of Undetermined Significance, MGUS, 혈액 내 M-단백이 증가한 상태)이 있는 것으로 안다. 이때는 병원에서 어떤 조치가 이뤄지나?

'의미불명의 단클론성감마병증' 단계를 거쳐서 '무증상 다발골수종'에 이어 '증상이 있는 다발골수종'이 되는데, 치료는 증상이 있는 다발골수종일 때 시작한다. 70세에 의미불명의 단클론성감마병증으로 진단됐어도 90~100세까지 증상이 있는 다발골수종이 안 될 때도 있다. 이런 사람은 굳이 치료할 필요가 없다. 

때문에 의미불명의 단클론성감마병증 단계일 때 발견되면 혈액검사결과나 유전자변이, 골수 안의 형질세포 퍼센테이지, M-단백이 올라가는 속도 같은 위험인자를 보면서 3개월이나 6개월, 1년 간격으로 뼈가 망가지는지 등 다발골수종 증상 여부를 정기적 추적관찰을 한다. 리스크가 올라가면 추적관찰 간격을 줄이며 지켜보게 되고, 그러다 증상이 있는 다발골수종이 됐을 때 바로 치료를 시작한다.  

- 다발골수종은 원인이 무엇인가? 

아직 모른다. 다발골수종 유전자변이가 밝혀진 게 있기는 하지만, 그것 하나로 다 설명할 수 없다. 가족력은 애매하기는 한데, 현재는 다발골수종에 가족력이 없다고 얘기하는 게 맞는 상황이다.  

- 국내 다발골수종는 1990년 초반만 해도 한 해 100명가량 발생했는데, 2020년에는 1,747명으로 크게 늘었다. 인구 고령화 이외에 국내 다발골수종 환자가 크게 늘어난 다른 이유를 무엇으로 보고, 앞으로 국내 다발골수종 환자 추이는 어떻게 될 것이라고 보나? 

다발골수종 환자 숫자가 실제 늘어난 것도 있지만, 과거에는 우선 진단 기법이 부족해 진단이 안 된 측면도 있었을 것이라고 생각한다. (다발골수종 환자의 M-단백에는 단클론 유리경쇄(M-FLC)와 단클론 면역글로불린(M-Ig)이 있는데, 단클론) 유리경쇄 타입은 혈액검사나 소변검사를 해도 M-단백이 안 나온다. 유리경쇄 타입은 유리경쇄검사를 해야 진단이 되는데, 이 검사는 2000년도 넘어서 세팅이 됐다.

또 예전에는 정형외과나 신경외과에 척추뼈가 부러지는데 계속 시술만 받다가 사망하는 고령 환자들이 많았는데, 이들 중 다발골수종 환자들이 있었을 것으로 생각된다. 과거에는 다발골수종에 대한 의료진 인식도 낮고 혈액내과 전문 의료진도 부족해 진단이 많이 안 됐는데, 최근 다발골수종이 많이 알려지면서 요즘은 진단이 잘 돼 환자들이 는 것도 있다. 

또 인구 고령화가 진행되면 될수록 무증상 단계에서 유증상 단계로 넘어가는 다발골수종 환자 수가 늘어날 수밖에 없다. 이런 까닭에 앞으로 국내 다발골수종 환자가 더 늘어날 것이라고 본다.

- 항체를 만드는 형질세포가 비정상적으로 분화, 증식하는 혈액암인 다발골수종은 골수종세포와 면역물질 M-단백의 침착으로 다양한 증상이 나타나는데, 대부분 어떤 증상으로 처음 병원을 찾게 되나?

대부분 허리통증이나 갈비뼈가 부러져서 정형외과나 신경외과, 통증클리닉을 처음 방문한다. 허리통증이 제일 흔하다. 

- 다발골수종도 다른 암처럼 조기 발견이 중요한가?

다발골수종은 조기 발견이 꼭 중요하지 않다. 단클론성감마병증은 80세가 넘어가면 정확하지 않지만 약 7~8%에게 발견될만큼 흔한 것으로 안다. 다발골수종은 증상이 있을 때만 치료를 하는 상황인 까닭에, 그 전단계에서 발견되면 추적관찰만 하면서 마음고생만 하는 경우도 있다. 이 과정에 돈도 많이 든다. 

때문에 다발골수종은 적절할 때 발견하는 게 중요하다. 너무 늦어져서 뼈가 다 망가지고 콩팥이 다 망가진 다음에 다발골수종이 진단되면 환자가 크게 고생한다. 그런 차원에서 증상이 있는 다발골수종은 빨리 진단하는 게 좋지만, 그 전 단계일 때는 빨리 진단한다고 꼭 좋다고만 이야기할 수는 없다. 

- 다발골수종 진단은 어떻게 하나? 또 최근에는 염색체와 유전자 검사를 통해 다발골수종의 특성을 파악한다고 하는데, 어떤 이유로 이런 검사를 하는 것인가?

다발골수종 진단은 골수세포를 뽑아서 '그 안에 형질세포가 얼마나 증가했는지'와, 혈액과 소변에서 'M-단백이 얼마나 올라갔는지'를 보고 진단한다. 확진은 골수검사를 통해 한다. 또 염색체와 유전자 검사는 질병의 위험도 분류를 위해 하는 검사인데, 얼마나 약이 안 들을지, 얼마나 빨리 병이 진행할지 등을 확인하는 것이다. 

- 다발골수종은 재발이 잦고, 재발 때마다 그 주기가 짧아진다고 하는데, 맞는 말인가? 왜 이런 특성을 보이는지도 알려져 있는지 궁금하다. 

다발골수종 환자 대부분이 재발 때마다 주기가 짧아지는 것은 맞지만, 모두가 그렇지는 않다. 약이 잘 듣는 환자는 더 길게 가기도 하기 때문에, 그때그때 다르다. 

또 다발골수종은 재발할 때마다 계속 유전자 변이가 생기면서 실제로 약제 내성이 생긴다. 약도 초기에 써야지 잘 듣지 가면 갈수록 여러가지 문제들이 많이 생긴다. 기존에 썼던 약에 따른 부작용 때문에 신경독성도 남고 백혈구, 혈소판 등이 떨어져 있어서 재발했을 때 그 다음 약제를 충분한 용량으로 못 쓰기도 한다. 치료 중간에 감염이 되면 치료를 쉬어야 된다. 또 나이가 많을수록 약 용량을 줄여야 한다. 이런 상황이 가면 갈수록 더 많아지고, 환자는 더 나이가 들기 때문에 약을 잘 쓰기 쉽지 않은 탓이다.      

- 다발골수종 치료는 굉장히 발전한 것으로 안다. 현재 치료로 어느 정도까지 다발골수종 치료 성적이 올라간 상태인가? 

다발골수종은 10년 전만 해도 평균 생존기간이 3년 정도였는데, 지금은 한 7~8년까지 올라갔다. 70세 미만의 경우 1차 치료로 항암치료를 하고 자가조혈모세포이식을 하는데, 이같은 치료를 한 다발골수종 환자는 평균 10년 정도 사니 다발골수종 치료 성적이 과거보다 많이 좋아진 셈이다. 

- 현재의 다발골수종 치료에서 미충족 의료수요는 무엇인가.

신약 접근이 빨리 안 된다. 좋은 약들이 급여가 안 된 게 많고, 치료 앞단에 더 좋은 약들을 급여로 쓸 수 있게 해줘야 하는데 그것도 잘 안 된다. 또 고가약을 하나씩 쓰는 것은 급여로 그나마 넘어가는데, 고가약을 2~3개 한꺼번에 쓰는 것은 급여가 쉽지 않다. 

다발골수종은 원래 한 번 치료를 할 때 하나의 약을 쓰는 게 아니라 몇 개의 약을 합쳐서 써야 효과가 더 높다. 표적이 다르기 때문에 병용치료가 훨씬 더 효과적인데, 국가에서는 병행치료를 웬만하면 허용을 잘 안 한다. 1~2차 정도의 치료에는 조금 해주고, 뒤로 갈수록 안 해준다. 

국가 입장도 이해는 간다. 다발골수종의 치료 효과를 극대화하기 위해 적절하게 표적치료제를 같이 쓰는 게 좋지만, 약들이 워낙 비싸니까 건강보험 재정 여건 상 쉽지 않다. 한 달에 1,000만원이 드는 약들을 어떻게 다 급여해주겠나. 또 고가약 2개를 쓰면 거의 2배의 돈이 드는데, 그렇게 약을 쓴다고 해서 다발골수종 환자의 생존율이 2배 올라가는 것도 아니다. 어려운 문제다.  

- 다발골수종에 이중항체치료제가 최근 국내 도입됐고, CAR-T 치료제도 개발돼 있는데, 이같은 치료제가 국내에서 급여가 되면 어떤 변화가 올 것이라고 보는가?

이중항체치료제나 CAR-T 치료제는 4차 치료나 5차 치료에 써도 완전관해 비율이 높기 때문에 많은 것이 바뀔 것이다. 지금까지의 치료는 완전관해 비율이 5% 정도로 낮은데, 이중항체치료제나 CAR-T 치료제를 쓰면 완전관해 비율이 30~40%는 되고 무병생존기간도 몇 년씩 나온다.

- 치료 효과가 높은 것으로 검증된 신약들이 다발골수종 뒷단의 치료가 아니라 앞단의 치료로 급여가 되면 어떤 변화가 올 것 같나?

다발골수종 환자의 무진행생존기간이 굉장히 길어질 것이다. 물론 이런 치료를 해도 다발골수종은 완치가 되는 병은 아니다. 지금 처음 항암치료하고 자가조혈모세포이식을 하면 유지 항암치료를 안 해도 보통 3~4년은 괜찮다. 이후 다발골수종이 재발할 때 항체치료제나 CAR-T 치료제 등을 쓰면 아직 연구 결과가 나오지 않아 정확히는 알 수 없지만, 무진행생존기간이 훨씬 길어질 것이다.  

또 70세가 넘는 다발골수종 환자의 경우, 1차 치료에 항암치료만 하고 '자가조혈모세포이식'을 그 자체의 위험 때문에 하지 않는데, 이런 까닭에 2년 정도되면 다 재발한다. 자가조혈모세포이식을 못하는 고령자에게 1차 치료에 CAR-T 치료제를 써서 재발 시기가 늦춰질 수 있다면 고령 다발골수종 환자들에게는 획기적인 일이 될 것이다.   

- 다발골수종 치료 영역에서 항암치료 이외에 다른 치료 영역에서도 발전된 것이 있는지 궁금하다. 

자가조혈모세포이식 과정에서 사망하거나 부작용으로 잘못되는 비율이 과거보다 많이 줄었다. 의학 교과서에는 과거 4~5% 비율로 돼 있는데, 지금 세브란스병원은 2%가 채 안 된다. 자가조혈모세포이식 과정에서의 치료에 필요한 항생제나 조혈촉진제 등 여러가지 약제들이 나왔고 이에 대한 급여가 이뤄진 까닭이다. 특히 항생제가 최근 더 좋아지면서 폐렴이 생긴 자가조혈모세포이식 환자도 위기를 잘 극복하고 있다.    

- 다발골수종은 재발 위험이 높은데, 어떻게 추후관리가 이뤄지고 있나? 

1차 항암치료 뒤 자가조혈모세포이식을 받은 다발골수종 환자는 이식에서 회복되면 유지치료를 한다. 이식 대상이 아닌 고령 환자들은 처음에 주사제와 먹는 약을 같이 쓰다가 6개월쯤 지나면 주사제를 끊고 먹는 약과 함께 유지치료를 한다. 이때는 한두 달마다 외래진료를 통해 치료에 대한 반응 평가를 한다.

이때 자가조혈모세포이식 환자 중 정말 경과가 좋고 골수검사에서도 깨끗한 사람은 일정 시간이 지나면 유지치료를 아예 안 하고 그냥 경과만 보기도 한다. 여러가지 리스크를 평가한 뒤 재발 확률이 떨어진다고 판단되기도 하고, 조혈모세포이식까지 했는데 계속 치료하자고 하면 환자 입장에서 괴로울 수 있기 때문에 맞춤치료를 하는 것이다. 

다발골수종 환자는 평생 추후관리가 필요한데, 추후관리 방법은 환자마다 다르다. 외래 진료 시 혈액검사에서 칼슘 수치, M-단백 등을 지속적으로 확인하고, 병이 슬금슬금 나빠지는 것 같으면 외래 진료 주기를 짧게 해서 적절한 시기에 재발 치료가 이뤄지게 한다. 다발골수종은 재발 시 갑자기 증상이 악화되는 것이 드물다.     

- 미세잔존암을 평가해 치료 방향을 결정하는 방향에 대한 국내 연구가 이뤄졌었는데, 의료현장에서 이같은 합리적 치료 결정을 돕는 방법들이 쓰이고 있나?

그렇다. 그런데 미세잔존암검사에 보험 급여가 안 된다. 한 번 검사할 때 100만원 정도를 환자가 부담해야 한다. 세브란스병원에서는 조혈모세포이식 후 3개월째 미세잔존암검사를 하는데, 음성으로 나오는 완전관해일 때는 유지치료를 안 한다. 이처럼 다발골수종 치료 방침을 결정하는 검사에 급여가 안 되는 것은 말이 안 된다. 

지금 다발골수종은 유지요법을 재발할 때까지 계속하라고 돼 있는데, 1년째, 2년째, 3년째 미세잔존암검사를 하면서 음성이 나오고 환자의 경과가 괜찮으면 유지요법을 중단할 수 있다. 미세잔존암검사가 국가 재정을 아낄 수 있는 검사인 것이다. 조혈모세포이식 후 3개월째 하는 검사가 현재는 제일 중요하고, 이식 후 1년째 하는 검사도 중요하기 때문에 이때만큼은 미세잔존암검사에 급여를 해주는 것이 필요하다.     

- 다발골수종 환자에게 나타날 수 있는 대표적 응급상황이라면 어떤 것들이 있고, 어떻게 대처해야 하나?

제일 문제가 척추뼈가 주저앉아 디스크가 뒤로 밀리면서 신경을 누르는 것이다. 그렇게 되면 하지마비나 전신마비가 온다. 때문에 (척추뼈 압박골절이 의심되는 초기 증상인) 감각이상이 한쪽 팔다리로 심하게 올 때는 빨리 병원에 와야 한다.

사실 이보다 더 흔한 것은 감염이다. 다발골수종은 우리 몸의 면역을 담당하는 형질세포가 병든 것이다. 치료가 잘 됐을 때는 덜하지만 치료 초반에는 아무래도 감염이 쉽게 온다. 형질세포가 다 병들어 외부에서 균이 들어와도 우리 몸에서 항체를 만들어낼 능력이 없기 때문이다. 이때는 38도 이상의 발열과 기침, 가래 등이 반복되면 빨리 병원에 와서 혈액검사와 흉부 X-ray를 찍어 폐렴이 있는지 확인해야 한다. 

- 다발골수종 환자의 건강관리법으로 추천하고 싶은 것이나 주의를 당부하고 싶은 점이 있다면?

다발골수종 환자의 삶의 질을 결정하는 것이 뼈 상태이기 때문에, 뼈 건강관리가 가장 중요하다. 뼈는 운동을 너무 많이 해도 문제이고, 운동을 안 해도 문제이다. 우선 다발골수종 환자는 무거운 것을 절대로 들어선 안 된다. 높은 산을 오르내리는 것도 안 좋다. 평지를 걷는 게 가장 좋다. 근력운동을 할 때는 무거운 것을 들지 않는 방식으로 해야 하고, 이때 특히 허리에 무리가 가지 않게 하는 게 제일 중요하다.    

또 다발골수종 환자는 예방접종을 잘 해야 한다. 독감백신, 폐렴구균백신, 코로나19백신 등을 잘 접종하지 않았다가 감염되면 중증 폐렴이 되고 실제 예전에는 2차 감염으로 많은 환자가 사망했다. 때문에 다발골수종 환자는 매번 독감주사를 맞아야 하고, 코로나19백신도 꼭 접종해야 한다. 폐렴구균백신도  23가 백신과 13가 백신 모두 맞아야 한다. 또 대상포진백신도 접종해야 한다. 

이외에 탈리도마이드, 레날리도마이드, 포말리도마이드 같은 경구약을 복용하는 다발골수종 환자는 약 부작용으로 혈전증을 예방하기 위해 아스피린을 같이 복용하는 경우가 많다. 때문에 침을 맞거나 발치를 할 때 같이 출혈 관련 위험이 있는 치료를 받기 전에는 의료진과 상의하는 것이 반드시 필요하다.  

- 마지막으로 다발골수종은 환자와 가족에게 전하고 싶은 메시지가 있다면?

자신의 치료를 맡고 있는 주치의 말을 100% 신뢰하고 쫒아갔으면 한다. 다른 다발골수종 환자의 말을 듣거나 다발골수종 관련 책을 읽고 자신의 치료와 비교하며 불안해 하는 경우가 많은데, 환자마다 상태가 모두 다르기 때문에 주치의가 환자의 상태에 맞게 치료를 한다고 편하게 생각했으면 좋겠다.