대개 TPI나 신경치료는 리토카인, 부피바카인, 나로핀 등의 마취제와 생리식염수(normal saline)을 일정 비율로 섞어서 만든 주사제를 이용하여 시행하는데, 이 비율은 표준화 되어있지 않고 병원마다 각기 다르다. 마취제의 비율이 높아지면 통증에는 효과적이나 그만큼 일시적인 신경마비, 마취제 부작용 등의 문제가 있을 수 있어 적절한 비율로 주사액을 만드는 것이 중요하다. 마취시켜서 통증을 잊게하는 방법인데, 여기에 사용되는 주사액의 비율은 소위 맛집의 양념비율 정도라 생각하면 편하다. 이 주사액에 진통, 소염 기능이 있는 스테로이드를 섞기도 하고, 일부에서는 진통제를 추가로 함께 넣어 만들기도 한다. 특히 신경 주사 치료의 경우 마취제 성분의 비율이 높아지면 일시적 쇼크, 부정맥, 호흡곤란 등 전신 부작용이 출현할 가능성도 있어 혈압, 산소포화도, 심전도 등의 모니터링이 가능하며 감염 우려가 적은 멸균 설비가 갖춰진 수술방에서 시술할 것을 권장하기도 한다.

TPI는 Trigger Point(압통점)를 찾아 주사를 놓는 것인데 여기서 말하는 압통점이라는 것은 통증을 유발하는 근원이 되는 포인트(근육과 근막)를 이름이다. 통증유발점의 종류로는 active trigger point(근육에 움직임이 없는 상태에서도 통증이 지속적으로 느껴짐), latent trigger point(평소에는 통증을 느낄 수 없으나 압박, 특정 자세에서 통증이 발현되는 유발점), central trigger point(운동종판-운동신경말단과 근육이 접하는 곳-에 위치하는 유발점), 등이 있으며, 요약하자면 근육이 뭉친 곳을 주사와 약물로 풀어주는 시술이라 생각하면 된다.

신경주사 치료는 '통증은 신경을 통해서 전달 된다' 는 컨셉을 이용하여 그 전달로를 약물로 차단하는 시술을 이른다. 체내에는 다양한 말초신경이 존재하며, 그 중 통증을 유발하는 원인과 관련있는 신경을 약물로 차단하여 통증의 발생을 막는 것이다. 예를 들어 어깨와 관련된 질환의 경우 견갑신경을 차단하고, 디스크나 협착으로 유발된 통증은 해당 레벨의 척추신경을 차단하게 된다. 이때 선택적으로 함께 투여되는 스테로이드나 진통제는 국소 및 전신의 소염 효과를 통해 해당 질환의 치료를 돕는다. 통증은 줄여주지만 해당 질환에 대한 근원적인 치료는 아니며, 통증 감소 기간 동안 물리 치료나 운동 치료, 생활 습관 개선 등 보존적 치료 등이 함께 병행되어야 한다. 시간을 벌어주는 역할을 한다고 보면 된다.

프롤로 주사는 앞서 소개한 치료와는 개념이 약간 다르다. 인대 강화 주사라고 불리우는데 진통, 소염을 통해 통증을 줄여주는 치료가 아니며, 절대적 수술적 치료가 필요하지 않는 부분적 인대 파열 등에서 고려될 수 있다. 주로 어깨 관절의 회전낭대 증후군이나 무릎 인대 파열의 경우에 사용된다. 50% D/W, DNA, 자가혈 등이 이용되며, 여기에 포함된 큰 입자 성분이 해당 부위에 강제로 염증을 유발함으로써 파열 부분을 메꾸고 단단하게 만드는 역할을 하게 된다. 따라서 프롤로 치료 기간에는 소염제를 사용하는 것이 엄격히 제한되며, 앞서 1-2번 옵션을 통해 통증을 소실시켜 시간을 벌어둔 뒤 주로 시행된다. 부위마다 다르지만 한 달 이상의 치료기간이 소요되며, 사용되는 주사에 따라 가격이 천차만별이다.  

IMS는 한의학의 침과 같이 얇은 바늘을 통증 부위 근육에 시술하는 방법으로 IMS needle과 needle을 끼워 사용하는 plunge로 구성된다. 침이 박힌 채로 치료 효과를 낸다면 IMS는 plunge를 이용해 박힌 니들에 스핀(회전)을 줄 수도 있다. 스핀 때문에 효과가 배가 되는 경우가 있다. 침과 달리 단 시간에 수 개의 포인트에 시술이 이루어지며, plunge에서 분리하여 needle TENS 등을 이용, 전류 치료도 병행할 수 있다. 주로 근육이 뭉치는 등의 문제에 효과를 보일 수 있다.

FIMS는 IMS needle보다 더 두꺼운 바늘을 이용하여 붓거나 유착된 인대를 박리하는데 이용되는 시술이다. 어깨, 허리, 무릎 등 다양한 부위에 이용되며, 일정 범주 내에서 수술적 처치에 대한 부담을 줄일 수 있다. 관절의 유착성 질환에서 효과를 보이는 것으로 알려져있다. 예를 들어 손목터널증후군이나 방아쇠 수지에서 인대 유착 박리 등에 효과적이다. 허리 디스크나 협착에도 이용된다고 하지만 디스크나 협착 등 에서 FIMS의 효과는 개인적으로는 의문이다. 치명적인 위험요소가 존재하기 때문이다.

허리 문제에는 어떠한 치료들이 이용되며 그 중 뼈주사는 무엇일까?

일단 허리의 경우만 놓고 생각해보자. 허리와 연관된 의학적 문제는 다양하겠지만 대부분의 의원에서 그 문제와 연관된 통증 제거를 위해서 1-2의 치료 중 일부가 선택적으로 시행된다. 1번의 경우 근육성 요통에서 요방형근(Quadratus lumborum), 중둔근(Gluteus medius)을 타겟으로 주로 주사한다. 2번의 경우 다양한 신경주사 방법이 사용될 수 있는데 요통에 포커스를 맞춘 median branch block(후지내측차단술) 또는 facet joint block(후관절내주사), 디스크의 경우 발생하는 방사통에 포커스를 맞춘 selective nerve root block(선택적 척추 신경차단술), 경막외차단술(caudal block, 일명 꼬리뼈주사) 등의 방법이 있다. 3번 프롤로 주사의 경우 외상 등의 요인으로 인한 허리 염좌에서 요장인대(iliolumbar ligament)와 가시위인대(supraspinous ligament) 등에 주사를 시행한다. 해당 부위의 인대가 부분적으로 파열되서 통증 및 불안정성이 생긴다는 이론을 가정한 치료인 셈이다.

병, 의원에서 이루어지는 모든 주사요법의 가장 큰 고민은 '시술 정확도'다. 위와 같은 치료에는 1-2와 같은 주사요법 시술에는 그 정확도를 위해 초음파나 C-arm(실시간 엑스레이 장비)가 이용될 수 있지만 비싼 가격과 번거로운 조작, 시간 소요, 방사선 피폭 등의 이유로 인해 블라인드(blind, 기계 가이드 없이 안 보고 찌르는 것)로 대체되는 경우가 많다. 하지만 블라인드 시술은 아무래도 정확도가 떨어질 수 밖에 없고, 이로 인해 통증의 타겟에 정확히 치료할 수 없는 경우가 왕왕 발생하게 된다. 따라서 이러한 치료 오차나 실패를 줄이고자 체내의 해부학적 구조(Anatomy)를 가이드 삼아 주사 약물을 비교적 정확한 부위에 전달시키고자 노력한다. 이 때 주로 사용되는 것이 bone touch(골 터치) 방법이다. 신경이나 근육은 대부분 뼈를 따라 분포하기 때문에 피부에서 쉽게 촉지 될 수 있는 각종 뼈 구조들이 주사요법의 가이드가 되어준다. 눈으로 확인하거나 손으로 만져보거나 혹은 주사 바늘이 해당 뼈에 접촉하여 확인하는 방법 등이 그것이다. 이 때 날카로운 주사 바늘을 뼈에 접촉시키는 것을 소위 뼈주사라고 부르는 경우가 많은데 엄밀히 따지면 이는 잘못된 표현이다. 뼈에 닿는다고 무조건 뼈 주사라 비난하고 거부한다면, blind 요법 중 몇몇 경우에서 시술의 정확도를 담보하기 어렵기 때문이다.  

또한 꼬리 뼈주사, 좀 더 정확히 경막외주사요법(Epidural Steroid Injection, caudal block)은 엄밀히 따지면 우리가 흔히 두려워하는 '뼈 주사'는 아니다. 이는 경막 바깥의 공간에 주사 약물을 주입하는 방법으로, 해당 공간이 상대적으로 좁고 뼈와 밀착되어 있기 때문에 정확히 시술을 하려면 대부분 주사 바늘이 꼬리뼈(coccyx)에 닿을 수 밖에 없기 때문에 위와 같은 별칭이 붙은 것이다. 이는 테니스나 골프 엘보우에서 TPI 혹은 프롤로 주사를 시술할 때도 마찬가지다. 피부에서 뼈가 쉽게 만져질 정도라면 주사 바늘 삽입시 뼈는 필연적으로 닿을 수 밖에 없다. 하지만 우리는 이 모두를 뼈 주사라고 부르지는 않는다. 그렇다면 뼈주사는 뼈에 직접 주사를 하는 방법일까. 뼈의 표면은 생각보다 단단하기 때문에 통증 치료에 사용되는 얇은 주사 바늘이 비집고 들어갈 여유 따위는 없다. 더불어 촘촘한 조직으로 구성되어 있어 설사 뼈를 뚫고 바늘을 삽입하더라도 약물이 들어갈 공간은 거의 없다.  

그렇다면 진정한 뼈주사는 무엇을 지칭하는 것일까. TV나 신문에서 그토록 해롭고 뼈를 녹여 건강을 해친다는 그 뼈주사의 진정한 모습은 무엇일까. 뼈주사 경험자들은 대부분 그것이 하얗게 생긴 주사라고들 말한다. 그렇다. 뼈주사는 특정한 시술을 지칭하는 것이 아니라 1과 2의 시술에 사용되는 주사액에 하얀 성분, 즉 트리암시놀론(triamcinolone)이라 불리우는 스테로이드를 과하게 섞은 주사를 말한다. 다양한 스테로이드 중 종종 이용되는 트리암시놀론은 비교적 큰 입자를 가졌고, 물에 잘 녹지 않아 체내에 오래 머무르면서 진통, 소염 효과를 나타낸다.(참조) 하지만 스테로이드의 부작용도 존재하기 때문에 지나치게 자주 주사하는 것은 속쓰림, 안면 홍조, 체중 증가 등의 전신 부작용을 유발할 수 있어 피하는 것이 좋다. 특히 골괴사 및 골다공증 유발 부작용은 스테로이드 포함 주사제를 뼈 주사라고 불리우게 하는 일등공신이다.(참조) 즉, 특정 테크닉이나 성분의 주사가 아닌 우리가 흔히 통증 치료를 위해 맞는 주사 중 지나치게 많은 스테로이드가 함유된 주사가 바로 뼈 주사인 것이다. 또한 체내 누적 효과 탓에 스테로이드를 적게 섞었다고 해서 뼈주사가 아닌 것은 아니다. 1회 주사에 스테로이드 함량이 적더라도 자주 맞는다면 곧 그것 역시 뼈 주사가 될 수 있다.

내게 맞는 좋은 병원, 뼈 주사를 사용하지 않는 병원을 찾는 방법

뭐든지 과하면 아니함만 못하다. 병, 의원에서 통증 치료를 위해 사용되는 1-5의 방법 역시 마찬가지다. 환자들은 종종 묻는다 자신이 맞는 주사가 방송에서 나쁘다고 말하는 뼈 주사인지 아닌지를. 나의 대답은 이렇다. 당신이 맞는 주사는 뼈 주사일 수도 있고, 아닐 수도 있다고. 대부분의 의사들은 고민한다. 강력한 진통, 소염 효과를 얻기 위해서 하지만 환자가 겪을 전신 부작용을 고려해서 자신만의 통증 치료 주사액에 스테로이드의 비율을 어느 정도로 섞을지. 문제가 젼혀 없다고 말할 수는 없다. 통증을 보는 의사 그리고 내과나 가정의학과 의사 사이에도 이러한 스테로이드의 사용에 있어 각자의 스타일이 존재하기 때문이다. 환자 치료에 있어서 무엇을 그리고 어떠한 관점을 중시하느냐에 따라 스테로이드를 남용 또는 금기시 하기도 한다. 물론 그 중에는 소수 비양심적인 의사들도 있다. 하지만 환자 입장에서 이를 감별해내기란 쉽지 않다.

좋은 병원, 뼈 주사를 사용하지 않는 병원을 찾기란 여간 쉬운 일이 아니다. 통증을 치료하는 의사라면 누구나 과용량의 스테로이드의 유혹에 흔들리기 때문이다. 또한 통증을 치료하는 병, 의원 중 스테로이드를 사용하지 않는 병원은 거의 없다. 스테로이드 없이 마취제만 사용하여 위와 같은 시술을 한다면 환자는 재발하는 통증으로 금세 다시 병원을 찾아올 것이 분명하기 때문이다. (물론 일부 근경련, 근막동통의 경우 1회 주사로 해결될 수도 있다.) 스테로이드는 분명 강력한 진통, 소염 기능을 갖고 있다. 따라서 신체에 무리가 가지 않을 적당량을 섞는 것이 중요하다. 이 적당량에 대한 기준은 없다. 환자의 기저질환, 복용 약물, 통증 부위에 따라 제각각이기 때문이다. 환자에 따라서 누군가에겐 치료 농도의 스테로이드가 독이 될 수 있으며, 소량이라도 자주 주사하면 뼈 주사가 아닌 것도 뼈 주사가 될 수 있다. 따라서 스테로이드를 사용하지 않는 병원을 찾는 것은 의미가 없다.뼈 주사를 사용하지 않는 병원을 찾는 일보다는 내 몸을 잘 알며, 꾸준하게 믿고 맡길 수 있는 의사를 찾는 것이 더 중요하다. (실제로 병의 원인이나 해부학 구조는 전혀 고려하지 않고 일단 찔러대는 의사들도 부지기수다.)

개인적으로 제시하는 기준은 다음과 같다.


1. 나의 아픈 이야기에 귀를 기울여 주는가. 예를 들어 병력, 복용 약물 여부 등.
2. 내가 앓고 있는 문제에 대한 정확한 원인 및 검사 결과를 설명해주는가.
3. 반복적인 치료 과정에서 나의 문제에 대해 적어도 5분 이상을 함께 대화하고 고민해주는가.
4. (있다면,) 내 주사액에 함유된 스테로이드 성분에 대한 효과와 부작용을 잘 설명해주는가.
5. 주사뿐만 아니라 다른치료 방법(물리치료, 운동, 생활습관 개선)에 대해 자세히 알려주는가.  


아래의 병원은 가급적 피하는 것이 좋다.


1. 검사 결과를 대충 설명하는 등 진료 시간이 1분 이내인 곳
2. 재진 시, 주사만 놓고 다른 말 없이 진료를 서둘러 끝내려는 곳
3. 일 주 이상 매일 주사치료를 권하는 곳
4. 비급여 주사치료라며 수십, 수백만원에 이흐는 값비싼 검사와 치료를 권하는 곳
5. 방송 출연, TV, 신문, 인터넷 광고 등 지나치게 많은 광고비를 지출하는 곳


반복적인 주사 치료가 무조건 나쁜 것은 아니다. 또한 수술로 해결이 불가능한 문제, 사회-경제적인 문제, 고령이나 기타 전신질환을 이유로 수술하지 못하는 문제 등에서 주사치료는 여전히 최우선으로 고려될 옵션 중 하나다. 하지만 주사 치료를 받는 목적을 명확히 주지할 필요가 있다. 통증 치료 주사는 진통, 소염효과뿐만 아니라 시간을 벌어주는 역할을 한다. 즉, 통증이 소실된 기간 내에 물리치료나 운동, 생활 습관 개선 등으로 통증을 유발할 수 있는 원인을 최대한 제거하려 환자 스스로 노력해야 한다. 또한 이미 돌이킬 수 없는 의학적 문제로 인하여 주사치료를 받지 않고선 견딜 수 없다면, 점진적으로 주사 치료 간극을 늘려가는 것이 바람직하다. 일주에 세 번 맞던 것을 한 번으로, 다시 그것을 한 달에 한 번, 두 달에 한 번 이런 식으로 말이다. 당뇨나 고혈압처럼 약물로 조절하면서 통증을 함께 데리고 조절하며 사는 것이다. 치료는 의사만 하는 것이 아니다. 환자와 의사가 함께 고민하고 노력해야 통증 역시 해결할 수 있는 것이다.
출처:뼈 주사와 스테로이드의 진실, 그리고 내게 맞는 병원을 선택하는 방법
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