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성분명처방의 득과 실

9월 중 시행할 국립 의료원의 성분명처방 시범을 앞두고 오늘 오후 의원들의 오후 진료 휴진이 있었다. 성분명 처방이 무엇인지 짚고 넘어가야 한다. 이러한 정책은 최종 소비자인 국민들이 바로 알고 목소리를 내야하는 일이다.



의약분업

병원에서 진료를 한 뒤 처방전을 들고 약국에서 약을 구입하는 진료와 약 구입이 구별되는 것이 의약분업이다. 의약분업은 진료를 통해 꼭 필요한 약만 투여하게 함으로써 국가적으로 보면 의약품의 오남용을 근절 할 수 있고 불필요한 약 소비를 간접적으로 막기 때문에 의료비 지출을 막을 수 있다는 여러가지 긍정적인 효과가 있다고 할 수 있다. 이에 따라 병원과 약국을 두번 오가야하는 불편함은 생겼지만 말이다. 이 분업에 따른 의료비 지출 절감효과와 국민 건강의 관점에서 평가가 필요한 시점이기도 하다.



성분명 처방의 취지와 소비자가 얻는 장점

성분명 처방은 의사가 성분을 처방하면 약국에서 해당 성분명의 약을 판매하는 것이다. 별다른 것 같지는 않지만 수많은 복제약이 있기 때문에 약국에 따라 주는 약의 제조사는 달라 질 수 있다. 이 것으로 얻을 수 있는 편리함은 있다. 의약분업이 되어 병원과 약국을 두번가야 하지만 대부분 병원 근처의 약국에 가면 해당 병원에서 처방하는 약이 구비되어 있다. 그러나 처방전만 가지고 다른 약국에 가면 해당 제조사의 약이 없어 다시 병원 근처의 약국에 가야하는 불편함을 벗을 수 있다는 것이다. 또한 같은 성분의 약이라도 복제약은 저렴하기 때문에 제약회사를 선택해서 약을 구입할 수 있다.


또한 대형 병원 근처의 약국은 기업화 된다고 이야기 하지만, 동네 일반의약품을 주로 판매하는 약국은 경영의 어려움에 허덕이는 것도 어느정도 해소 될 것이다. 의약분업의 골자에는 약국에서 해당 제조사의 약이 없을 경우 같은 성분의 약으로 대체조제를 가능하게 했으나 그 절차가 번거롭고 자칫 의사와 약사의 감정적인 문제가 생기는 경우가 있었다.


성분명 처방은 그런면에서 좋은 제도처럼 보인다. 하지만, 전제되야 하는 사실이 있다. 같은 성분의 약이 동등한 효과를 나타내야 한다는 것이다. 거기에 소비자가 다양한 선택을 할 수 있겠끔 다양한 제약회사의 약을 약국이 구비해야만 한다.


과거 복제약을 밀가루 약이라고 부를만큼 신뢰성이 낮았던 적이 있었으나 최근에는 그런 약들이 퇴출되는 과도기를 거치고 있기는 하다. 정부에서도 생물학적 동등성 실험(이하 생동성)에 대한 대대적인 조사를 벌이고 있다고 알고 있다. 하지만 작년에 있었던 생동성 시험 조작사건을 볼 때 생동성에 대한 신뢰도는 상당히 떨어져 있는 상황이다. 또한 현재 모든 제약회사의 약을 약국에서 구비하는 것은 어짜피 불가능하기에 소비자의 약선택이 보장되는 것이 아니라 약국의 이해관계에 따라 약을 선택하게 될 가능성도 있다.



생길 수 있는 문제점

감기나 복통등 일시적인 질환일 경우 제조사간에 효과는 있으되 그 차이가 일정하지 않더라도 문제가 생기지 않을 수 있다. 그러나 만성 질환의 경우 지속적인 모니터링에 약효가 일정해야 하는 것은 반드시 전제가 되야하는 것이기도 하다. 성분명 처방이 확대되면 같은 성분의 다른 제조사 약을 먹을 수 있게 된다. 약을 구입할 때 마다 바뀔 수 있다. 혈압환자만 예를 들면 혈압의 변화가 제조환경이 다르기 때문에 같은 성분의 약을 먹어서 생기는 것인지 아니면 질병의 변화인지 고민하게 된다는 것이다.


국립의료원이 27일 기자간담회에서 밝힌 내용에 따르면 전문의약품 5개와 일반의약품 15개를 시험 사업으로 한다고 한다. 안전을 위해서 이번 성분명 처방 시험사업에서는 복제의 복제가 있다고 할 만큼 나온지 오래된 약을 대상으로 시행하는 것 같다.


안전하게 시행하겠다고 하면서도 정작 시범사업에 대상이 되는 약물 중 생동성 시험을 한 것은 3개 성분뿐이다. 일반의약품의 경우 생동성 시험시험 대상이 되지를 않는다. 물론 이미 사용되는 약이니 안전하다 안전하지 않다는 논란 자체는 필요 없을 수도 있다. 하지만 안전한 것과 동등한 효과를 나타내는 것과는 완전히 다른 차원의 이야기다.



국가에서 추진하는 가장 큰 이유 약제비 절감효과

이번 시범사업은 전국적인 확대를 위한 것이다. 이번 시범사업의 규모와 실제 내용에 대한 냉정한 평가가 있을런지 모르겠지만 사업 자체가 최대한의 안전성을 지키며 시행될 것이기 때문에 결과는 큰 문제 없다라고 날 것이 분명하며 이로써 전국 확대란 수순을 밟을 것이라는 것은 예측 가능하다.


이 사업자체가 국민 편의를 위한 것이라면 그나마 명분이 되겠지만, 실제 목표는 약제비 절감효과를 노린다는 것이 아쉽다. 같은 성분의 약인데 가격이 복제가 거듭될 수록 싸진다. 소비자의 입장에서든 약을 판매하는 입장에서든 가격이 저렴한 것은 매력적이다. 그에 따라 국고(건강 보험 재정) 지출을 줄일 수 있을 것이란 것이다. 의협에서는 약제비 절감을 위해서 선택분업이나 일반 약품의 슈퍼판매등 합리적인 방안을 우선하지 않는 것에 불만을 품고 있다. 또한 불과 1년도 안된 생동성 조작 사건도 잊어서는 안될 일이다.


이런 논의가 의사와 약사의 알력 다툼이 되는 것은 매우 우려스러운 일이다. 국민 건강에 대해 촛점을 맞춰야한다. 이 사업 자체가 국민 건강을 향상시키는 목표가 아닌 약제비 절감효과를 위해서이고, 전체 약으로의 확대될 경우 생길 수 있는 국민 건강의 피해를 생각해야하는 시점이다.



의료 선진국으로 가야할 길 아직 멀다


우리가 의료 선진국에 뛰어들었다고 말하는 사람도 많지만, 그건 기술적인 부분에 있어서 그렇다. 아직도 대부분의 의학적 발전은 선진국에 의해 이뤄지고 있다. 국민들과 정부 역시 의료를 소비재로써만 인식하고 있지 국가적 미래에 대한 문제란 생각은 잘 하지 않는다. 이번 성분명처방의 시범 실시 역시 단기적인 안목에서 실시하는 측면이 보인다.


이 블로그에서 소개하는 대부분의 연구가 해외에서 있으며 그 중 굵직한 연구들이 미국 FDA나 NIH등 보건당국의 지원 하에
이뤄지는 것을 볼 수 있다. 우리와는 규모가 다른 나라이니 따라가기 힘든 것이야 이해한다. 하지만 우리 정부는 얼마나 노력하고
있는가? 의학 연구는 인종에 따른 차이를 감안해야 하기 때문에 매우 중요하다.


국내 의료의 선진화에 힘을 써야할 대학병원들 역시 수입에 전전긍긍하는 모습을 보인다. 수입이 줄면 존립 자체가 위태로워지니 신경을 쓰지 않을 수 없을 테지만, 학문적 연구에 있어서 소홀히 해서는 안된다. 이전에 한 병원노조 파업시 포스터에 보면 의과대학 교수의 진료수입을 걸고 넘어지는 것을 보며 씁쓸하지 않을 수 없다. 병원내 직원들 역시 의과대학 교수가 돈 벌어 들이는 수입이 중요하다고 생각하는 것이니 말이다.


실제로 진료수입과 연구 실적 모두에 뛰어나기란 쉽지 않은 상황이다. 대학측에서는 연구실적을 병원측은 진료 실적을 가지고 교수의 목을 조이니 의대 교수란 자리가 그리 좋은 자리는 아닌 것 같다. 이런 문제점이 나온 것은 어제 오늘의 이야기가 아니다. 정부가 지원을 이야기 한 것도 오래되었지만 현실화 되지 않고 있다. 최소한으로 학문적인 연구가 이뤄질 배경을 만들어줘야 한다.


일전에 보건복지부에서 각 질환에 대한 가이드라인을 세우겠다는 이야기가 있었다. 지금은 흐지 부지된 것 같은데 그 주장이 나왔을 때 개인적으로는 찬성하는 입장이였다. 단, 전제 조건이 해당 학회에 가이드라인을 세우기 위한 대규모 임상 연구에 적극적인 정부 지원이 뒤따라야한다. 해외 가이드라인을 참고해서 문서화 하는 것은 별 의미가 없다.



그나마 이뤄진 민간 부분의 연구도 가로 막을 가능성 높다

정부 지원으로 이뤄지는 연구가 거의 없는 실정에서 성분명 처방의 확대는 연구를 어렵게 할 가능성이 높다. 의사는 임상적인 진료의 역할도 있지만 동시에 학문에 발을 담그고 있는 학자로써의 역할도 있다. 최근 당뇨 치료제인 GSK 아반디아가 심혈관계 질환 악화 가능성으로 FDA에서 블랙라벨을 붙이고 판매하라는 조취가 있었다. 이 제품의 문제를 지적한 것은 바로 의사들이다. FDA에서 조차 안전하다고 생각한 약을 연구로 통해 문제가 있을 수 있는 것을 지적한 것이다. 아직 논란이 되고 있고 더 연구를 하고 있는 부분이나 이러한 연구들 역시 의사들에 의해 이뤄지고 있다.


의학 연구에 있어서 기본적으로 통제해야하는 조건들은 철저하게 통제해야함은 상식적이다. 어떤 질환에 있어 치료 효과를 논하려고 한다면 적어도 같은 환경에서 만든 동일 제형의 같은 성분의 약을 사용해야 한다. 성분명 처방이 확대 되면 이런 임상연구는 어려움에 처하게 된다.


신약들은 특허로 복제가 금지되어 있어 관계가 없다. 성분명을 처방하더라도 제조사가 한군데 밖에 없으니 말이다. 허나 복제약이 있는 경우에는 제조사를 선택 할 수 없게 된다. 처방시 매번 복사약의 종류도 바뀌게 되고 이런 문제는 복사약의 문제점이나 효능의 차이를 발견하기 어렵게 할 뿐아니라 통계적으로 증명하기도 어렵게 만들 가능성이 농후하다.



보건 정책을 세울 때 경제적인 이유가 주가 되는 것은 문제가 있다

국내 의료시장은 건강 보험이란 테두리에 가둬져 있다. 앞으로 이 범주 밖의 자유무역지구의 병원이 생기겠지만 실제 만성진료등 질환을 보는 병원들은 건강 보험이란 제도안에 있고 심평원이라는 기구에서 심사를 받아 의원에 비용을 지불하게 된다.


새로운 치료법이나 가이드라인을 심평원에서 따라가지 못한다는 문제는 일선 대학병원에서 겪는 어려움이다. 개인 의원에서야 이런 경우가 드물겠지만 중환자와 암환자들이 많은 대학병원에서 조차 경제적인 이유로 심평원에서 보험처리를 불허하는 탓에 환자의 부담이 늘고 심평원과 의사와의 갈등, 의사와 환자의 갈등, 환자들과 정부와의 갈등을 만든다.


이는 우리 나라의 경제력과 맞물려 있는 것은 모두 아는 사실이다. 보험 재정이 한계가 있으니 조정과 관리는 필요하다. 하지만 건강에 관한 문제에 있어서는 경제적인 이유로 지나친 간섭과 제한이 있어서는 안된다. 이런 항의는 중환자들과 그 가족 그리고 의사들이 함께 목소리를 내고 있으나 이럴 때 취하는 정부의 조취는 의사에 대한 이미지 실추시키기다. 대학병원에서의 보험 부당청구 발표가 대표적이다.


예를 들면 암환자에서 항암치료를 5회까지 보험이 된다고 하면 6번째 항암치료는 보험이 되지 않는다. 호전이 있는 상황이고 환자가 견딜 수 있는 의학적 조건이 된다고 하면 6번째 항암치료를 시도하는 것이 환자도 원하고 의사도 원하는 일이지만 보험재정으로는 불가능하다. 이 것을 보험으로 청구하겠다고 하면 부당청구가 된다. 뉴스에 나올 일이다. 청구하지 않고 환자 전액 부담을 한다면 너무 가혹하다.


이런 경제적인 문제를 해결하기 위해 보건당국도 노력을 하고는 있다. 가벼운 경질환에 있어서 본인 부담을 늘려 경제 질환이라고 부르는 중환자들에게 해택을 많이 주는 것이다. 정부의 재정때문에 정부의 추진하에 있는 일이다. 본인이 내는 돈을 늘리고 보험에서 부담해준 돈을 줄이는 것이 골자다. 하지만 홍보가 부족한 탓에 병원의 수입을 늘리기 위한 일로 치부된다.


경질환 환자들도 진료가 필요한데 부담을 늘려 방문을 어렵게 하므로써 건강을 해칠 수도 있다는 이유로 의사들은 공식적으로 반대를 했던 일이다. 같은 재정에서 어떻게 사용할까도 중요한 문제지만 지원을 늘리는 것 자체가 더 이용자 입장에서는 좋은 일이다.


일련의 정책들은 정부에서 정한 일이지만 환자들은 서비스 제공자인 의사나 병원에게 불만을 가질 수 밖에 없는 실정이다. 그리고 그 점은 정부도 잘 알고 정치적으로 아주 잘 활용하고 있다.



건강에 관한 정책은 근거에 의해서 이뤄져아 한다.

이제는 경험에 의한 의술을 행하는 시대가 아니다. 어떤 치료 방법을 정할 때에도 근거가 없이 이야기를 할 수 없는 시대다. 그렇기에 과거의 의술에 머물지 않고 의학이라는 과학의 영역에 있는 것이다. 소위 말하는 Evidence based Medicine이 이뤄져야하고 현재 모든 치료 가이드라인 역시 evidence based guidline이다. 의료 정책 역시 evidence based policy가 되야한다.


허나 이번 성분명 처방 시범사업은 정책의 근거가 되기 어려운 요식행위다. 몇 가지 품목으로 시범사업을 해 놓고 모든 약의 성분명 처방으로 이끌 가능성이 많다. 먹어도 해가 생기지 않으니 싼 방향으로 가자는 이야기밖에 되지 않기 때문에 국민들을 대상으로한 무책임한 실험이기도 하다. 또한 국내 의학의 발전은 고려하지 않은 처사이며 결국 의학이란 분야에 있어서는 앞으로도 의학 정보의 종속국이 될까 우려스럽다.


허나 아무리 명분있다고 하더라도 집단 휴진으로 의료공백이 있어서는 안된다. 의약분업이나 그외 정부 정책등에는 의사들 간에도 의견이 분분했으나 이번 성분명 처방에 있어서는 동일한 목소리가 나올 가능성이 높아 보인다. 집단 행동 가능성이 너무 높아보인다. 이런 행동은 오히려 독이 될 가능성이 크다. 국민과의 신뢰회복이 되지 않은 상태이기 때문이다.


이번 성분명 처방에 관해서는 국민들의 냉정한 판단이 필요하다. 이 것이 시행되서 약의 선택권이 의사에서 약사로 넘어가는 문제가 주가 아니다. 이는 독이 될 수도 있기에 약사들이 좋아할 문제도 아니다. 의사들의 이익 문제로 치부해서도 안될 문제다. 만약, 약 선택에 있어 의사들이 제약회사와 유착관계에 있기에 공정하지 못했다면 이는 분명 지적해야 하고 필요하면 법적 심판도 있어야 한다. 그러나 그 사실로 성분명 처방의 필요성을 역설하는 것은 논리적이지 못하다.


의료의 소비자인 국민이 최종적으로 판단해야한다. 성분명 처방은 국민 건강을 두고 봤을 때 어떤 득이 있기는 한 것인가? 아니면 국가의 재정적 부담을 덜기 위한 꼼수인가?

담배값 인상시켜서 아이들 예방접종 시키겠다는 보건당국이니 재정적 부담이 절박하긴 한모양인데 다른 곳에 예산 엉뚱하게 사용하지 말고 국민 건강을 위해서는 적극적인 투자 좀 했으면 좋겠다.

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