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[Research Trends Sharing] 2011년 1월 24일








‘Research
Trends Sharing’는 의학 관련 연구의 최신 동향을 살펴보는 코너입니다. Cataka의 핫핫핫 건강뉴스가 일반 독자를 위한 코너라면 'Research Trends Sharing'은 의사
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노인 환자 macrolide 항생제 처방, 혈압약 복용 여부 확인해야

Clarithromycin, Erythromycin은 종종 처방되는 항생제이지만, cytochrome P450 3A4를 억제해 다른 약의 작용에 영향을 미칠 수 있는데, 특히 가장 처방 빈도가 가장 높은 혈압약인 calcium channel blocker의 효과를 높인다는 것을 알고 있는 의사는 많지 않다. 저자들은 1994년부터 2009년까지 calcium channel blocker를 복용하는 66세 이상의 노인 중 저혈압이나 쇼크로 병원에 입원한 7,1000명의 환자를 대상으로 병원 입원 전 7주일 이내에 marcolide를 복용했을 때를 case로, 병원 입원 한 달 이전 7주일 이내에 macrolide를 복용했을 때를 crossover로 분류해서 McNemar test를 이용해서 분석하였다. 저혈압이나 쇼크의 위험성은 Erythromycin이 5.8배(95% CI 2.3~15.0), clarithromycin이 3.7배(95% CI 2.3~6.1)로 의미 있게 높아졌고, cytochrome P450 3A4 억제제가 아닌 azithromycin은 통계학적 연관성이 없었다. 저자는 calcium channel blocker를 복용하는 노인 환자에게 macrolide를 처방할 때는 약물 상호작용이 없는 azithromycin을 처방할 것을 권했다. 참고로 Lexi-Interact™로 약물 상호작용을 검색하면 amlodipine과 clarithromycin은 같이 처방하지 말 것을 경고하지만, 심평원에서 제공하는 DUR로 검색하면 아무런 경고가 나오지 않는다.

원제: The risk of hypotension following co-prescription of macrolide antibiotics and calcium-channel blockers
출처: Published online ahead of print January 17, 2011 CMAJ DOI:10.1503/cmaj.100702
링크: http://www.cmaj.ca/cgi/content/abstract/cmaj.100702v1



피부 농양 치료, 초음파 유도 침 흡입보다 절개 배농이 좋아

피부 농양 치료에는 절개 배농이 기본적인 치료법이지만, 덜 침습적이라는 이유로 초음파 유도 침 흡입으로 치료하는 것을 선호하게 된다. 하지만, 초음파 유도 침 흡입이 얼마나 효과적인지는 알려지지 않아서 저자는 피부 농양 치료에 절개 배농과 초음파 유도 침 흡입의 성공률을 비교하기 위해서 101명의 피부 농양 환자를 대상으로 54명은 절개 배농으로 47명은 초음파 유도 침 흡입으로 치료했다. 초음파 유도 침 흡입으로 농양 흡입 성공률은 40%에 불과했으며 치료 후 7일에 마지막 추적 관찰까지 성공적으로 치료된 환자는 43명 중 11명으로 26%에 불과했다. 절개 배농으로 치료한 사람 중 치료 후 7일에 마지막 추적 관찰에서 치료된 사람은 49명 중 39명으로 80%가 치료되었다. 저자는 피부 농양 치료에 초음파 유도 침 흡입이 절개 배농보다 덜 침습적이지만, 농양 흡입 실패율이 높고 최종 치료 성과가 나쁘다는 것을 고려하면 특수한 상황이 아니라면 절개 배농을 대체하지 못한다고 강조했다.

원제: A Randomized Controlled Trial of Incision and Drainage Versus Ultrasonographically Guided Needle Aspiration for Skin Abscesses and the Effect of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
출처: published online 18 January 2011. Ann Emerg Med doi:10.1016/j.annemergmed.2010.11.021
링크: http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644%2810%2901763-4/abstract



모유 단독 수유는 4개월, 그 이상은 해롭다?

모유 수유가 중요하다는 점은 널리 알려져 있다. 2001년 WHO는 모유 단독 수유를 6개월까지 권장한바 있다. 하지만 BMJ에 소개된 최신 리뷰에 따르면 6개월간 모유 단독 수유가 좋다는 근거를 찾을 수 없다고 한다. 6개월 수유와 3개월에서 4개월 수유한 경우를 비교했을 때 growth deficits, allergy에 차이가 없었으며 6개월간 수유한 경우 철분 결핍문제와 산모의 생리와 체중감소가 오히려 늦어지는 것으로 나타났다. 저자들은 6개월간 모유 단독 수유시 iron deficiency anamia 발생 위험이 높아지며 이는 irreversible adverse mental, motor, psychosocial outcomes을 초래할 수 있으며 coeliac disease, food allergy 발생도 높다고 밝혔다. 따라서 모유 수유는 4개월이면 충분하며 그 이상 지속하면 오히려 나쁠 수 있다고 결론지었다. 한편, 모유 수유를 옹호하는 그룹은 이번 조사가 아기 음식을 만드는 산업체로부터 자금을 받아 연구한 것이라며 비난했으며 이에 따른 논란 계속될 것으로 보인다.

원제: Six months of exclusive breast feeding: how good is the evidence?
출처: BMJ 2011; 342:c5955
링크: http://www.bmj.com/content/342/bmj.c5955.full



말라리아 백신, 임상시험 결과 긍정적

말라리아는 인류 건강을 위협하는 치명적인 질병이다. 2009년에만 말라리아로 78만여명이 사망했고 2억2천5백만여명이 감염된 것으로 추정되고 있다. 특히 WHO 아프리카 어린이들에게는 치명적인 질병으로 주목하고 있다. 현재 인류를 위협하는 3대 감염질환으로 AIDS와 결핵 뒤를 따르고 있는 상태지만 조만간 백신이 상용화 될 수 있을 것이라는 희망적인 연구 결과가 나왔다. Lancet에 보고된 Phase II 임상연구 결과에 따르면 말라리아 백신, RTS,S/AS01E(Mosquirix)을 5-17개월 미만의 아프리카 어린이에게 접종한 결과 말라리아 감염 발생 위험이 광견병 백신 접종한 대조군에 비해 크게 줄어드는 것으로 나타났다. 46% 줄어든 것으로 나타났다. 894명의 아동을 대상으로 진행된 이번 연구는 말라리아 백신 접종군 447명과 광견병 백신 접종군 447명으로 나눠 진행되었으며 접종 후 8개월에는 53%, 접종 후 15개월 후에는 46% 말라리아 감염 위험이 감소되는 효과를 보였다. 지금까지 말라리아 백신이 없었다는 면에서 이 정도의 효과도 긍정적이라는 평가지만 통상적인 다른 백신에 비하면 효과가 낮다는 비판도 일각에는 있는 상황이다. 이 백신은 GSK 후원으로 개발되고 있으며 추후 Phase III 연구가 진행될 예정이며 성공적인 결과가 나올 경우 2015년에는 상용화될 수 있을 것으로 전망되고 있다.

원제 : Efficacy of RTS,S/AS01E malaria vaccine and exploratory analysis on anti-circumsporozoite antibody titres and protection in children aged 517 months in Kenya and Tanzania: a randomised controlled trial
출처 : The Lancet Infectious Diseases, Early Online Publication, 14 January 2011doi:10.1016/S1473-3099(10)70262-0
링크 : http://www.lancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(10)70262-0/abstract



죽상경화증 및 심근경색과 관련 있는 유전자 두 개 발견

환자들의 유전자를 광범위하게 조사하는 연구(genomic wide association study, 이하 GWAS)는 그 질환과 관련된 새로운 유전자의 위치를 찾아준다. 이 두 개의 GWAS는 관상동맥의 죽상경화증에 이바지하는 유전자와 죽상경화증이 있는 환자에서 심근경색에 기여하는 유전자를 찾기 위한 것이다. 혈관조영술상 관상동맥 질환(CAD)에 취약한 유전자의 위치를 찾기 위해 CAD가 있는 사람 12,393명과 CAD가 없는 대조군 7,383을 비교하고(Study A), 심근경색(MI)에 취약한 유전자의 위치를 찾기 위해 CAD가 있으면서 MI를 겪은 사람 5,783명과 CAD가 있지만 MI를 겪지 않은 사람 3,644명을 비교하였다(Study B). 그 결과 Study A에서 plaque를 형성하는 것과 관련된 ADAMTS7(p=4·98×1013)이라는 새로운 유전자와 Study B에서 ABO locus (p=7·62×109) 를 찾아내었다. ABO association은 이전에 MI의 보호 효과가 있는 것으로 제안되었던 ABO group의 O phenotype을 인코딩하는 glycotransferase-deficient enzyme 덕분이었다. 이러한 결과는 특정 유전자가 죽상경화증과 심근경색에 이바지한다는 것을 뜻하며, 이런 유전자가 개인화된 위험 평가에 적용되고 또, CAD의 새로운 치료에 사용될 수 있음을 보여준다.

원제: Identification of ADAMTS7 as a novel locus for coronary atherosclerosis and association of ABO with myocardial infarction in the presence of coronary atherosclerosis: two genome-wide association studies
출처: The Lancet, Published online January 15, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61996-4
링크: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)61996-4/abstract



과민성대장증후군 환자에게 항생제 rifaximin 효과있다

때때로 식생활습관 개선, 정신치료, 약물치료에 반응이 없는 irritable bowel syndrome(이하 IBS) 환자가 있다. IBS 환자의 장내 세균총이 정상인과 다르다는 연구와 함께 항생제 치료를 시도한 연구가 있었는데 이 연구는 몸에 거의 흡수되지 않는 rifaximin이라는 항생제를 이용해 그 효과를 평가한 것이다. 연구는 phase 3, 이중 맹검법을 이용해, 같은 형태의 두 개 그룹(TARGET 1, TARGET 2)에서 각각 진행되었다. 변비가 없는 IBS 환자 1,260명을 대상으로 대조약과 550mg의 rifaximin을 하루에 세 번씩 2주간 투약하였고, 이후 10주간 추적조사를 했다. Primary end point는 global IBS 증상의 adequate relief 비율, key secondary end point는 IBS-related bloating 증상의 adequate relief 비율이었다. 또한, secondary end points는 global IBS 증상과 다섯 개 항목에 대한 설문지 작성을 통해 평가되었다. 그 결과, global IBS 증상이 adequate relief 된 환자의 비율이 rifaximin 그룹에서 유의하게 높았다(40.8% vs 31.2%, P = 0.01, in TARGET 1; 40.6% vs 32.2%, P = 0.03, in TARGET 2; 40.7% vs 31.7%, P<0.001, in the two studies combined). 유사하게 IBS-related bloating 증상의 adequate relief 비율도 rifaximin 그룹에서 유의하게 높았다(40.2% vs 30.3%, P<0.001, in the two studies combined). 또한, secondary end point의 결과도 모든 항목에서 rifaximin 투약 그룹이 유의한 치료 반응을 보였다. 그러나 부작용은 투약군과 대조군에서 차이가 없었다. 이러한 결과는 변비가 없는 IBS 환자에게 2주간의 rifaximin 치료가 전반적인 IBS의 증상, bloating, abdominal pain, loose or watery stools를 줄인다고 할 수 있다.

원제: Rifaximin Therapy for Patients with Irritable Bowel Syndrome without Constipation
출처: N Engl J Med 2011;364:22-32.,
링크: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1004409



뇌출혈 병력 환자에게 스타틴 처방, 득보다 실이 커

심혈관질환을 예방하기 위한 목적으로 statins은 광범위하게 처방되고 있지만, 뇌출혈 병력이 있는 사람에게 statins 처방은 뇌출혈 재발 위험성을 높일 수 있는 것으로 알려져 심혈관질환 위험성이 높은 뇌출혈 병력자에게 statins 처방이 어느 정도의 이득을 제공할 수 있는지는 의문이다. 이에 저자는 기존에 발표된 체계적 문헌 고찰 및 decision analysis 및 Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels(SPARCL) trial의 수치들을 참고해 Markov decision model을 이용해 simulated clinical trials을 분석했다. statins을 복용하지 않을 때와 비교하면 Lobar ICH 병력자는 statins을 처방하면 quality-adjusted life-years가 6.8년에서 4.6년으로 2.2년이 줄어드는 것으로 나타났고, 연간 심근경색 재발률이 90%가 넘어야만 statins 복용의 이득이 큰 것으로 나타났다. Deep ICH 병력자도 차이는 크지 않았지만, statins를 복용하지 않는 것이 이득이 큰 것으로 나타났다. 저자는 이 연구가 mathematical decision analysis라는 한계가 있지만, 뇌출혈 병력자는 statins 처방을 제한하도록 권장하기 충분한 근거를 제시한다고 주장했다. 한편, editorial에는 이번 연구에 중요한 참고 수치를 제공하는 SAPRCL trials은 80mg이나 되는 고용량 atorvastatin을 복용했고, 뇌출혈 빈도는 2%에 불과하다는 한계를 지적하면서도 추가적인 연구가 나올 때까지는 뇌출혈 병력자는 statins 처방이 이득보다는 위험이 크다는 점을 잘 인식해야 한다고 정리했다.

원제: Statin Use Following Intracerebral Hemorrhage : A Decision Analysis
출처: Arch Neurol. Published online January 10, 2011. doi:10.1001/archneurol.2010.356
링크: http://archneur.ama-assn.org/cgi/content/abstract/archneurol.2010.356v1



두 번에 걸친 뇌사판정, 장기기증에 부정적인 영향 줘

뇌사는 의학적, 법적인 죽음으로 받아들여지고 있고, 현재 우리나라에서는 장기기증 공여자에 한해서 뇌사를 인정하고 있다. 미국 신경과 학회에서 1995년 뇌사판정을 위한 가이드라인을 제시하였고, 이는 임의적으로 정한 시간간격인 6시간 간격으로 최소 2회의 임상적 진찰을 통한 판정을 하도록 권고하고 있다. 우리나라에서는 성인 뇌사판정의 경우 최소 6시간 간격으로 2회의 무호흡검사(apnea test)를 포함한 신경학적 진찰을 하여 판정 하도록 하고 있으나, 미국내에서 조차 뇌사판정에 필요한 진찰 횟수 및 확진을 위한 검사에 대한 기준이 다양하게 적용되고 있다.  저자들은 뉴욕의 100개의 병원에서 2007년부터 2009년 까지 총 1229명의 성인과, 82명의 소아를 대상으로 시행되었던 뇌사판정에 대한 기록을 검토하였으며, 뇌사판정을 위한 1차와 2차 임상진찰의 시간간격과 주중이나 주말여부, 병원 크기, 장기기증 여부에 대한 연관성을 조사하였다. 뇌사선고를 내린 환자에서 다시 진찰하였을때 뇌간기능이 회복된 예는 한 건도 없었으며, 뇌사판정 시간간격 (1차와 2차 판정사이의 시간)의 평균시간은 권고되는 시간보다 세배나 긴 19.2 시간이었다. 뇌사판정횟수는 주말동안 26%가 감소하였으며, 병원 크기가 큰 경우 뇌사판정 시간간격이 짧았다. (750병상 이하는 19.9시간, 750병상 이상은 16.0 시간). 장기기증에 대한 가족의 동의는 시간간격이 증가할수록 57%에서 45%로 감소하였으며, 역으로 장기기증을 거부하는 빈도도 시간간격이 지날수록 23%에서 36%로 증가하였다. 유감스럽게도 116명의 환자가 2차판정을 기다리는 사이 심정지가 발생하였으며, 50명의 환자가 2차 판정이후 심정지가 발생하였다. 2010년에 미국 신경과 학회의 근거중심 가이드라인에서도 한번의 임상적 진찰만으로도 뇌사판정에 충분하다라고 얘기하고 있으며, 뇌사판정이 늦어질수록 장기손상 및 중환자실 비용증가등을 고려할때 한번의 임상적 진찰로 뇌사판정을 하는것이 충분하다라고 주장하고 있다.

원제: Second brain death examination may negatively affect organ donation
출처: Neurology 76 January 11, 2011
링크: http://www.neurology.org/content/early/2010/12/15/WNL.0b013e3182061b0c

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