혁신의 현장에서 들은 국내 혈액질환 치료 환경은 '열악' 그 자체였다. 전문가들은 규제가 나날이 발전하고 있는 의료기술의 발목을 잡고, 환자들의 접근성을 저해하고 있다며 불만을 쏟아냈다. 국내 혈액질환 환자들이 외국에 비해 뒤쳐진 치료를 받으면서도 의료비 부담은 크고, 정부는 돈은 돈대로 쓰면서 원하는 결과를 얻지 못하는 상황이라는 것.

이날 모인 전문가들은 의학의 발전을 따라잡지 못하는 현행 급여 규제에 대해 입을 모아 비판했다.

골수종과 림프종을 주로 보고 있는 서울아산병원 종양내과 윤덕현 교수는 다발골수종(multiple myeloma, MM) 분야에서 가장 시급한 문제로 ‘다라투무맙(상품명 다잘렉스)’ 급여 제한을 꼽았다.

해외에선 이미 초치료부터 다양한 병용요법으로 사용하고 있는 ‘다라투무맙’을, 국내는 4차 이상 치료에서 단독요법으로만 급여를 인정하고 있는 상황.

윤 교수는 “다라투무맙은 과거 20년 전 B세포 림프종에서 ‘리툭시맙’이 보여준 혁신, 그 이상의 가치를 입증한 치료제”라며 “지금과 같은 급여 제한은 장기적으로는 (국내외) 환자들의 생존기간 차이를 초래하게 될 것”이라고 경고했다.

윤 교수는 “다발골수종은 다음 치료 차수로 넘어갈수록 환자의 상태가 나빠지고 치료를 받지 못하고 사망하는 환자들이 발생해 현재 급여가 되고 있는 4차까지 살아남는 환자는 15%에 불과하다”며 “다라투무맙과 같은 치료제는 조기에 쓸수록 그 효과가 극대화된다는 것을 감안하면, 현행 급여 기준은 장기적으로 환자의 생존률에 아주 지대한 영향을 미칠 수밖에 없다”고 설명했다.

림프종 전문가인 삼성서울병원 혈액종양내과 김석진 교수는 미만성 거대 B세포 림프종(Diffuse Large B Cell Lymphoma, DLBCL) 1차 치료에 대한 ‘폴라투주맙 베도틴(상품명 폴라이비)’ 급여를 촉구했다.

항체-약물접합체(Antibody-Drug Conjugate, ADC)인 ‘폴라투주맙 베도틴’은 'R-CHP(리툭시맙+시클로포스파미드/독소루비신/프레드니손)'와 병용해 지난 20년간 부동의 표준요법이었던 ‘R-CHOP(리툭시맙+시클로포스파미드/독소루비신/빈크리스틴/프레드니손)’ 대비 유의미한 생존(PFS) 혜택을 입증하며 새로운 1차 치료 옵션에 이름을 올린 바 있다.

김 교수는 “R-CHOP 요법은 DLBCL 1차 치료에 거의 20년 넘게 사용돼 왔고, 상당수의 환자가 이를 통해 완치에 이르는 것도 사실”이라며 “하지만 일부에서는 R-CHOP만으로 치료가 불충분할 것이 예상이 되는 환자들이 분명히 존재한다”고 강조했다.

때문에 대한혈액학회는 최근 현행 표준요법인 R-CHOP 치료가 불충분하다고 예상되는 국제예후지수(International Prognostic Index, IPI)가 3~5점인 고위험 환자에서 'P+R-CHP' 치료가 가능하도록 정부에 급여 기준을 제시한 상황.

김 교수는 “이런 고위험군 환자들에게는 조금이라도 빨리 R-CHOP보다 더 나은 치료를 제공해야 한다”며 “1차 치료에 폴라투주맙 베도틴 급여가 이뤄지면, 이후 후속 치료에서 CAR-T나 이중특이항체 등 막대한 비용이 드는 치료제 사용도 일부 줄일 수 있을 것”이라고 덧붙였다.

앞서 윤덕현 교수가 주장한 것처럼, 치료 앞단에서 가장 효과적인 치료 전략을 사용하는 것이 환자에게는 물론이고, 이후 치료 실패로 발생하는 의료 비용 절감 면에서도 유리하다는 설명이다.

이는 최근 3세대까지 개발된 BTK억제제의 급여 제한 문제에도 그대로 적용된다. 최근 BTK억제제가 3세대 약제(피르토브루티닙)까지 개발되면서 국내에서는 기존 1~2세대 약제의 원활치 않은 세대교체 문제가 대두되고 있다.

1세대 ‘이브루티닙(상품명 임브루비카)’과 비교해 더 뛰어난 효능을 입증한 2세대 약제로의 전환이 시작도 안 된 상황에서 3세대 약제의 도입이 예견된 것이다.

3세대 약제의 경우 1~2세대 BTK억제제 치료 이력이 있는 환자에서도 사용이 가능한데, 앞선 치료 차수에서 가장 효과적인 치료제를 쓰지 못하는 현 급여 상황이 후속 개발 약제의 효용 가치에도 영향을 미치게 되기 때문이다.

애초에 이브루티닙의 급여가 상당 기간 지연됨에 따라 이후 개발된 후속 약제들의 임상 적용 역시 줄줄이 지체될 수밖에 없었다는 게 전문가들의 지적이다.

실제 2세대 BTK억제제 중 ‘아칼라브루티닙(상품명 칼퀀스)’은 국내 출시를 포기한 상황이며, ‘자누브루티닙(성분명 브루킨사)’은 식약처 허가 이후 두 번에 걸친 급여 신청에도 극희귀질환인 발덴스트롬 마크로글로불린혈증(Waldenstrom Macroglobulinemia, WM) 적응증 외 급여권 진입에 실패한 상황이다.

다만 김석진 교수는 최근 암질환심의위원회에서 맨틀세포림프종(Mantle cell lymphoma, MCL)과 만성 림프구성 백혈병(Chronic lymphocytic leukemia, CLL)/소림프구성 림프종(small lymphocytic lymphoma, SLL) 적응증에 대한 자누브루티닙의 급여기준이 설정된 데 대해 반색을 표했다.

김 교수는 “자누브루티닙은 상대적으로 가격도 저렴해 재정 영향에 대한 우려도 적은 상황”이라며 “이번에 암질심을 통과했으니 기대를 가지고 지켜보고 있다”고 말했다.

앞서 언급된 폴라투주맙 베도틴과 자누브루티닙은 최근 환자단체까지 가세해 신속한 급여를 촉구하고 나서 더욱 귀추가 주목된다. 

이 밖에도 백혈병을 주로 보고 있는 서울성모병원 혈액내과 조병식 교수는 급성 골수성 백혈병(acute myeloid leukemia, AML)에서 오랜 기간 해결하지 못한 급여 과제로 FLT3억제제인 ‘미도스타우린(상품명 라이답)’을 꼽았다.

미도스타우린은 FLT3 변이 양성 AML 환자의 1차 치료에 사용할 수 있는 1세대 표적항암제다. 국내는 2019년 초 허가 받아 임상에서 사용되고 있지만, 여전히 비급여로 남아 있는 상황이다.

조 교수는 “미도스타우린은 RATIFY 연구에서 강화 항암화학요법(intensive chemotherapy)과 병용해 생존기간을 2배 이상 연장시키며, 이미 오래 전 FLT3 변이 환자에서 1차 표준요법으로 자리 잡은 약제”라고 설명했다.

이어 조 교수는 “AML 환자의 약 30% 정도를 차지하는 FLT3 변이는 과거 예후가 굉장히 안 좋은 그룹으로 여겨졌지만, 표적항암제가 도입되면서 이제는 중간위험군으로 올라올 정도로 예후가 좋아졌다”며 “치료 효과가 분명히 입증이 된 오래된 약임에도 아직까지 국내에서 보험 급여가 안 되는 상황을 도저히 이해할 수가 없다”고 토로했다.

조 교수는 “미도스타우린은 오래된 약제라 해도 여전히 비싼 약”이라며 “한 주기 치료에 1,000만원 가까이 드는 비용을 현재는 오롯이 환자가 전액 부담하고 있다”고 환자들의 약가 부담에 대해서도 피력했다.

특히, 조 교수는 추후 차세대 FLT3억제제(퀴자티닙) 도입이 예견된 상황에서 1세대 약제조차 급여가 적용되지 못한 현 상황을 답답해 했다.

조 교수는 “사실 FLT3억제제 중 미도스타우린은 효능도 약하고 좀 오래된 약이다. 이번 ASH 2023에서도 발표가 됐지만 더 좋은 약이 1차 치료 세팅에서 효과를 입증해 가이드라인에도 등재되고, 국내에도 들어올 예정”이라며 “미도스타우린조차 급여가 안 되는데, 더 비싼 약이 들어와 급여를 잘 받을 수 있을지 모르겠다”고 안타까움을 드러냈다

이날 국내 전문가들은 유연하지 못한 규제로 인해 실제 임상 현장에서 벌어지고 있는 불합리한 사례들도 일부 공개했다.

윤덕현 교수는 다발골수종 3차 치료에 사용하는 ‘포말리도마이드(상품명 포말리스트)’를 대표적인 예로 들었다.

포말리도마이드는 현재 국내에서 ‘이전에 레날리도마이드와 보르테조밉을 포함한 최소 2가지 치료를 받고 재발 및 불응한 환자에서 덱사메타손과의 병용요법’으로 급여가 적용되고 있다.

그런데 심평원이 이 급여 기준에 명시된 ‘보르테조밉(상품명 벨케이드)’을 문자 그대로 해석해 어처구니 없는 상황이 발생하고 있다는 것이다.

윤 교수는 “심평원은 이미 2차 치료에서 보르테조밉과 동일 기전인 ‘카르필조밉(상품명 키프롤리스)’을 사용하는 것을 급여로 허용하고 있다”며 “통상 뒤에 개발된 카르필조밉이 더 효과가 쎈 약으로 알려져 있다”고 설명했다.

이어 ”환자 중 일부는 1~2차 치료에 걸쳐 카르필조밉은 사용했지만 보르테조밉을 쓰지 않은 경우가 존재하는데, 이런 환자에서 3차 치료에 포말리도마이드를 급여로 쓰기 위해서는 효과가 없을 걸 뻔히 알면서도 보르테조밉을 써야 하는 말도 안되는 상황이 벌어지고 있다”고 덧붙였다.

윤 교수는 “포말리도마이드가 나올 당시에는 프로테아좀 억제제로 보르테조밉만이 사용되고 있던 상황이었기 때문에 허가와 급여 기준에 보르테조밉만 명시된 것”이라며 “동일 기전에 후속 약제가 개발된 이후에도 현실을 반영하지 않고 문자 그대로 해석해, 환자는 환자대로 듣지도 않을 치료를 받으며 치료 시기를 놓치고, 보험 재정에서 돈은 돈대로 나가는 일이 발생하고 있다”고 지적했다.

김석진 교수는 전 세계적으로 쓰이고 있고 오랜 기간에 걸쳐 실사용근거(Real World Evidence, RWE)를 쌓은 치료법일지라도 허가 임상이 없으면 급여를 인정해주지 않는 규제기관의 유연하지 못한 태도를 지적했다.

김 교수는 “국내는 재발한 DLBCL 환자에 쓸 수 있는 치료제가 아주 전통적인 항암화학요법밖에 없는 상황”이라며 “보험이 되는 항암치료는 과거 레지던트 시절부터 써온 ICE(이포스파마이드/카보플라틴/에토포시드)나 DHAP(덱사메타손/시스플라틴/시타라빈)에 불과하고, 심지어 젬시타빈조차도 보험이 안 돼 사전신청을 통해 환자가 본인 부담으로 쓰고 있다”고 호소했다.

윤덕현 교수 역시 “GemOx(젬시타빈/옥살리플라틴)는 NCCN 가이드라인에도 등재된 치료법인데, 우리나라에선 림프종에 옥살리플라틴을 쓸 수가 없다”며 “시스플라틴이 구역감도 심하고 신독성 등 여러 가지 문제가 있어 미국에서는 고령의 환자에게 GemOx를 표준요법으로 권고하고 있지만, 한국은 젬시타빈, 옥살리플라틴 둘 다 보험이 안 되는 상황”이라고 거들었다.

이어 “정부는 허가 임상이 없어 급여를 해줄 수 없다고 말하는데, 실제 의료가 발전하는 방향이 정부의 방식과 다르다면 정부가 현실에 맞게 제도를 개선하는 게 맞지 않냐”고 반문했다.

특히, 이날 네 명의 전문가들은 혈액암 치료에 있어 전문가들이 판단하고 환자의 비용 부담 아래 이뤄지는 사전신청조차 제대로 받아들여지지 않는 현실에 대해 강력 비판했다.

윤덕현 교수는 최근 맨틀세포림프종 치료에 중요한 혁신을 불러온 ‘리툭시맙 유지요법’을 예로 들었다.

윤 교수는 “리툭시맙 유지요법은 환자들의 생존율을 현격하게 개선하며 최근 MCL 치료에 굉장히 중요한 치료 패턴으로 자리잡았고, 미국의 리얼월드데이터에 따르면 심지어 조혈모세포이식보다 환자 생존에 훨씬 중요한 것으로 나타났다”며 “이미 논문도 나와 있고 검증된 치료법에 대해 환자 부담으로라도 쓰게 해달라고 사전신청을 했는데, 정부가 이마저 못하게 막는 것은 위헌에 가깝다”고 하소연했다.

조병식 교수 역시 병원에 불이익으로 돌아오는 사전신청제도는 환자 치료를 더욱 소극적으로 만들 수 있다고 목소리를 높였다.

일례로 최근 FLT3-ITD 양성인 AML 환자에서 긍정적인 결과를 보고한 3상 임상시험 데이터를 근거로 소라페닙 유지요법에 관한 사전신청을 진행했는데, 병원 단계에서부터 거부되는 사례가 늘고 있다는 것이다.

조 교수는 “소라페닙 유지요법은 생존율 개선도 입증했고 2년 전 NCCN 가이드라인에도 등재됐으며, 심지어 약값도 비싸지 않은데 심평원에 안건이 올라가기도 전에 병원 단계에서 사전신청이 거절됐다”며 “유지요법은 올려봤자 어차피 심평원이 승인을 안 해주며, 사전신청이 거듭 떨어지면 병원에 불이익이 있다는 답변이 돌아와 답답한 심경”이라고 호소했다.

이어 조 교수는 “정부가 논문으로 출판된 데이터만을 원칙적인 근거로 요구하고, 심지어는 근거가 있어도 사전신청을 받아주지 않고 있다”며 “애초에 사전신청제도를 왜 만들었는지 정부가 원래의 취지를 되새겨봐야 한다”고 비판했다.

대한혈액학회 보험이사를 역임하고 있는 건국대병원 종양혈액내과 김성용 교수는 현재 혈액암 치료제 급여 및 사전신청 심사를 담당하는 암질심의 전문성을 근본적인 문제로 지적했다.

치료제에 대한 임상적 유효성을 평가하는 암질심의 본질을 잊고 경제적 가치를 논하는 현재의 심사 방식에 대한 불만은 차치하더라도, 과연 현재의 암질심이 세분화된 혈액암 치료에 대한 심사를 수행할 수 있는 전문성을 가지고 있는지부터가 의문이라는 것이다.

김 교수는 “심평원은 회의 때마다 혈액내과 전문의가 참석하기 때문에 문제될 게 없다고 말하지만, 설사 혈액암 치료제 심사에 혈액내과 의사가 참석했다고 한들 그 분야를 전문하지 않은 사람일 가능성도 많다”며 “여기 모인 네 명의 의사가 모두 혈액암을 진료하고 있지만, 각기 전문으로 하는 분야는 다 다르고, 자신의 전문 분야가 아닌 이상은 고형암을 대하는 만큼이나 모르는 것들 투성이”라고 강조했다.

그러면서 “자신이 해당 분야에 전문성을 가지지 않은 이상 심사 안건에 대해 목소리를 높이는 것은 적합하지 않고, 그러면 회의 결과는 결국 주류를 이루고 있는 고형암 전문의들의 의견이 반영될 수 밖에 없는 실정”이라며 “이 같은 이유로 대한혈액학회는 심평원에 혈액질환에 대한 별도의 심사위원회를 구성해달라고 요청했지만, 부정적인 답변만 돌아온 상황”이라고 덧붙였다.

김 교수의 지적대로 대한혈액학회는 약 1년 전부터 꾸준히 보건당국에 암질심으로부터의 혈액암 치료 심사 분리, 즉 양성 혈액질환을 포함하는 혈액질환심의위원회의 별도 신설을 요청해온 바 있다.

하지만 심평원은 이에 대해 다른 질환과의 형평성 및 인력 문제 등을 이유로 들며, 별도 위원회 신설은 불가하다는 입장을 고수하고 있다. 다만, 현재의 암질심에 대한 전문성을 보강하기 위해 10기 위원회 구성에 다양성을 반영하고, 회의 참석 인원 확대 등을 실행하겠다고 밝혔다.

다수의 고형암 전문가로 구성돼 있는 현재의 암질심 심사 풀(pool)을 조정하고, 회의에 참석하는 위원 수를 늘려 균형적 배치를 이룰 수 있도록 개선하겠다는 의지이다. 하지만 대한혈액학회는 별도의 심의 체계를 마련해 달라는 현재 입장을 고수할 방침이다.

혈액학회 차기 이사장으로 선출된 김석진 교수는 “학회의 입장은 분명하다. 우리가 고형암에 대한 평가를 할 수도 없고, 원하지도 않는 것처럼 혈액질환은 그 분야를 진료하는 전문성을 가진 의사만이 평가할 수 있는 것으로 별도의 심사 체계를 마련해달라는 현재의 요구는 앞으로도 계속될 것”이라며 “사실 이런 의견은 암질심 내부에서 먼저 나왔어야 하는 게 합리적인 사고 방식 아닌가”라고 반문했다.

이어 김 교수는 “최근 혈액학회에서는 CAR-T 위원회를 새로 구성한 바 있다”며 “보험위원회 산하에서 전에 없던 치료 방식과 고가의 치료 비용 등을 감안해 CAR-T치료를 별도로 분리하는 게 어떻겠냐는 의견이 나와 학회가 이를 적극 반영한 것으로, 점점 전문화되고 있는 치료 체계에서 이 같은 사고가 당연하고 합리적인 접근 방식”이라고 강조했다.

<코리아헬스로그 자매지 청년의사에 게재된 기사입니다.>