지난해 도수치료로 지급된 실손보험금이 1조1,000억원으로 집계됐다. 도수치료에 관한 명확한 치료 기준이 없다보니 의료기관별 가격 편차가 큰 데다 이를 악용한 보험사기도 늘고 있어 가이드라인 마련이 필요하다는 지적이다.

보험연구원은 13일 ‘실손의료보험 도수치료 현황과 과제’ 보고서를 통해 최근 도수치료 등 근골격계질환 관련 비급여 치료 항목의 가격과 이용 규모가 증가하고 있다며 이같이 밝혔다.

도수치료는 근골격계질환 등을 대상으로 숙련도와 전문성을 가진 시술자의 손을 이용해 신체기능 향상을 유도하는 치료법이다.

도수치료로 지난해 1조1,000억원의 보험금이 지급됐는데, 이는 전체 실손보험금의 약 10%에 해당된다. 문제는 도수치료는 명확한 치료기준이 부재하고 의료기관 처방에 따라 치료시간·비용·구성이 달라 소비자 민원이 발생하고 있으며 관련 보험사기 수사 의뢰가 증가하고 있는 점이다.

올해 도수치료 평균 금액은 전년 대비 3.7% 인상됐으며, 최고금액은 60만원으로 중간금액인 10만원 대비 6배나 더 비싸다. 또 최고·중간·평균금액이 상급종합병원이나 종합병원보다 소규모인 의원급으로 갈수록 증가하는 양상을 보인다.

실손보험 적용 대상이 아닌 미용시술 등을 받은 후 도수치료를 받은 것처럼 허위 진료비 영수증, 진료확인서를 발급받아 보험사에 보험금을 청구하는 보험사기도 늘고 있다. 도수치료 관련 보험사기로 수사 의뢰된 보험가입자는 지난 2019년 679명에서 2022년 1,429명으로 3년간 110% 증가했다.

이에 연구원은 적정한 도수치료 이용을 유도하기 위해 전문가 진단과 도수치료 비용·시간 등에 대한 가이드라인을 마련하고, 도수치료 관련 보험사기 억제를 위해 보험사기 조사 강화가 필요하다고 했다.

연구원은 “도수치료는 비급여 특성상 병원마다 차이가 있을 수 있으나 의료기관별 편차가 큰 편이므로 치료시간과 비용에 대한 최소한의 가이드라인을 마련해 소비자의 의료이용 의사결정에 도움을 줄 필요가 있다”고 말했다.

연구원은 “도수치료는 상대적으로 소액이라 보험사기 조사에 충분한 인력과 자원을 투입하기 어려웠으나 최근 도수치료 보험금이 급증하고 조직적 보험사기가 이뤄지고 있으므로 보험사기 조사를 강화할 필요가 있다”고 했다.

연구원은 보험소비자 보험료 부담을 완화하기 위해 도수·체외충격파·증식치료에 대해 통원 1회당 한도 설정과 보장을 제한하는 특약 신설을 제안했다.

연구원은 “실손보험 3·4세대의 경우 연간 보장금액인 350만원, 통원 횟수 50회 한도를 설정하고 있으나 통원 1회당 보장 한도가 설정돼 있지 않아 한 번의 통원 시 고가 도수치료 항목을 과잉 처방하는 등 과잉의료 유인이 존재한다”고 말했다.

연구원은 “도수치료 지급보험금 급증을 보험료 인상 요인으로 작용하고 있으므로 소비자가 본인의 건강 상태 등을 고려해 근골격계질환 관련 치료를 담보하지 않거나 보장금액·한도 등을 일부 제한함으로써 보험료를 할인받을 수 있는 선택특약을 제공할 수 있다”고 했다.

<코리아헬스로그 자매지 청년의사에 게재된 기사입니다.>