유방암은 갑상선암을 제외하면 국내 여성 1위 다발암이다. 지난해 12월 발표된 국가암등록통계에 따르면, 2020년 한 해 유방암 진단을 받은 사람만 2만4,923명에 달했다. 유방암은 꾸준히 발병률이 증가하는 암이지만, 치료 성적도 비약적으로 향상된 암이다. 

국내 유방암 완치율(5년 생존율)은 1990년대 초 80%에도 미치지 못했지만, 1996년~2000년 83.6%, 2006년~2010년 91,2%, 2016~2020년 93.8%로 꾸준히 올랐다. 유방암 성적이 꾸준히 오른 비결은 무엇일까? 이제껏 7,000건 넘는 유방암 수술을 집도한 유방암 수술 명의 서울아산병원 유방외과 손병호 교수를 만나 들어봤다. 

- 국내 유방암 발생률은 코로나19 감염이 본격화된 2020년 잠시 주춤세를 보인 것을 제외하고, 꾸준히 증가세를 이어왔다. 밀레니엄 이전에는 인구 10만명당 발생률이 40명에도 미치지 못했지만, 2019년에는 인구 10만명당 발생률이 100명에 육박했다. 이처럼 유방암 발생률이 국내에서 증가하는 이유가 무엇인가? 

유방암은 선진국 병이다. 유럽이나 미국 등에서 먼저 늘어났고 우리나라도 한동안 가파르게 올랐다가 조금 나아질만 한데도 계속 증가세를 보여 왔다. 

생활패턴이 바뀌면서 동물성 지방 섭취율이 늘고 비만율이 높아진 것, 일찍 초경이 시작되고 출산율이 떨어진 데다 폐경도 늦어지면서 여성호르몬에 노출되는 기간이 늘어나는 것 등이 원인으로 지목된다. 호르몬대체요법(HRT)도 하나의 요인이다. 해외에서 HRT가 유방암 위험을 높인다고 해서 치료를 멈췄는데, 유방암 발생률 기울기가 약간 떨어졌다. 

또 국가암검진 프로그램을 통해 유방암이 조기 발견되고, 여러 루트를 통해 유방암에 대한 홍보가 이뤄지면서 개인 검진도 늘면서 환자가 늘어난 것도 있다.

- 국내 유방암 환자는 미국, 유럽 등의 유방암 환자보다 유방 조직의 치밀도가 더 높아 정확한 진단이 어려운 것으로 안다. 조기 진단을 위한 해법을 제시한다면?

유방 X-ray 검사인 맘모그래피(Mammography) 데이터를 보면 미국이나 유럽 여성에 비해 한국을 비롯해 아시아 여성의 유방 조직이 치밀한 것으로 돼 있다. 

유선, 유관, 섬유질, 지방 등의 조직이 섞여 있는 유방에서 서양인은 지방조직이 훨씬 더 많고, 아시아인은 섬유질이 더 많다. 지방이 많으면 유방 조직이 깨끗하게 잘 보이지만, 섬유질이 많으면 유선 등이 잘 안 보인다. 유방암 병변이 있더라도 전체적으로 하얗게 보여서 구별이 잘 안 된다. 

때문에 국내 유방암 다발 연령인 50대 이하 여성은 맘모그래피만 해서는 좀 부족하다고 본다. 유방초음파를 같이 하는 것이 유방암을 조기 발견하는 길이다. 

- 40세 이상 여성에게 이뤄지는 국가암검진 프로그램 등 유방암 검진 증가로 수술이 가능한 유방암 환자 비율이 과거보다 늘었나?

초기에 유방암이 발견되면 우선 수술을 하는데, 국가암검진 등으로 유방암이 과거보다 일찍 발견되니까 수술 가능한 유방암 환자 비율이 는 것은 사실이다. 옛날에 비해 4기 유방암 환자 비율은 확 떨어지거나 하지 않고 일정 비율 유지되는데, 2기와 3기 유방암 환자는 많이 줄었다. 0기와 1기 같은 초기 유방암 환자 비율이 예전보다 는 것이다. 

또 3기 유방암 등 진행성 유방암도 요즘은 수술 전 항암치료를 하는 선행화학요법을 통해 수술이 가능한 상태로 만들어 수술하기 때문에 수술 비율이 는 것도 있다. 

- 최근 유방암 수술이 다양해진 것으로 알고 있다. 최근 유방암 수술 트렌드는 무엇인가?

삶의 질이 중요해지고 미용적인 부분에도 관심이 많아진 데다 조기 발견 비율이 늘면서 부분절제술을 많이 하고 있다. 1980년~1990년대는 전절제술 비율이 전체 유방암 수술의 약 80%를 차지했는데, 지금은 부분절제술 비율이 60~70%를 차지한다. 대규모 글로벌 임상 연구를 통해 부분절제술을 해도 전절제술과 큰 차이가 없는 환자 그룹에 대한 데이터가 나오면서 부분절제술이 메인 트렌드가 된 것이다.

미용적인 부분에 대한 고려도 수술에서 중요해졌다. 과거에는 전절제술을 해도 유방복원수술을 2~3년 지나서 했고, 유두까지 제거했다. 지금은 유방암 수술 시 성형외과 전문의와 동시복원수술을 하고, 유두에 암세포가 없기 때문에 유두도 살린다. 또 흉터를 줄이기 위해 수술 시 피부 절개를 유륜 라인이나 유방 아래의 폴더 라인 등에 하고, 로봇수술로 할 때는 절개수술할 때 나올 수 없는 수술 집도 각도가 나와 겨드랑이 라인 쪽으로 절개한다. 

또 부분절제술을 할 때도 유방 모양을 그대로 유지하는 수술이 이뤄지고 있다. 부분절제를 하면 떼어낸 부위로 인해 공간이 생겨서 반대쪽 유방과 모양이 달라질 수 있다. 요즘에는 그 공간을 메우는 다양한 테크닉이 있다. 항원항체 반응을 없앤 콜라겐 같은 동종 생체 조직이 시트나 젤 등의 타입으로 나와 있어서 수술 시 넣어준다. 그것이 기본 틀이 돼 조직이 재생된다는 이론에 근거한 것이다. 이런 것을 넣지 않고 떼어낸 부위의 주변 유선조직 등을 조금씩 모아줘서 공간을 메우기도 한다. 

- 유방암 수술은 다른 암 수술보다 고려해야 할 게 많은 것 같다. 때문에 수술을 결정하는 데 여러 요인이 참고될 것 같은데, 실제 수술 결정은 어떻게 하나? 

수술 결정은 간단한 문제가 아니다. 임상 병기에 따라서 다르고, 암의 분포, 선행항암치료 등의 반응에 따라서도 달라진다.  

요즘은 일찍 발견되니까 아주 크거나 여러 군데 다발한 것이 아니면 기본적으로 부분절제를 권한다. 과거에는 전절제 대상이었지만 환자가 부분절제를 원하는 경우 선별해 선행항암요법을 시작했다면 요즘은 웬만하면 부분절제를 먼저 설명한다. 선행항암요법으로 암 덩어리의 크기를 줄여서 부분절제를 하는 것이다. 

하지만 선행항암요법을 해도 수술 범위가 여전히 넓으면 부분절제가 안 된다. 커다란 암 덩어리의 크기를 줄이기 위해 선행항암요법을 했는데, 암 덩어리가 그대로 줄어드는 경우면 부분절제가 가능하지만 큰 덩어리가 여러 개로 쪼개져서 줄어들면 결국은 전절제를 해야 한다. 또 암세포는 아니지만 암과 조직 반응해서 나온 찌꺼기인 미세석회가 넓게 퍼져있어도 부분절제가 안 된다.    

또 유방암 초기가 아니면 아무 것도 안 하고 수술까지 3~4개월을 그냥 기다릴 수 없으니까 항암치료를 하는데, 항암치료에 반응이 좋은 타입이 있다. HER2 양성 유방암이거나 삼중음성유방암은 항암치료 반응이 좋다. HER2 양성이면 표적치료를 하는데, 60% 이상이 거의 암세포가 없어진다.

그래서 요즘은 초기가 아닌 HER2 양성 유방암과 삼중음성유방암은 무리하게 바로 수술하지 않는다. 순서를 바꿔서 하는 것이 훨씬 환자에게 유리하다. 또 선행항암치료를 해서 반응이 좋지 않으면 상당히 위험이 있겠다는 것을 인지하고 초기부터 적극적인 치료를 한다. 치료 반응에 따라서 적용해볼 후속 치료도 최근 많아져서 환자에게 더 이롭다. 

세포분열지수(Ki-67)도 수술 결정에 영향을 주는데, 이것은 암이 빨리 자라는 성질을 보여준다. 이 지수가 80, 90이 되면 암이 빨리 자란다는 뜻이다. 이런 경우에는 너무 늦지 않게 수술이 이뤄질 수 있게 수술 일정을 앞당긴다. 일률적으로 다른 수술 대기 환자와 같이 두지 않고 수술이 빨리 이뤄질 수 있게 일정 조정이 필요한 것이다.

그것이 성형외과 의료진과의 일정 조정 등으로 어렵거나 크기가 클 때는 항암치료를 먼저 하기도 한다. 다행이 성질이 나쁜 암은 항암치료 반응이 대개 좋다. 약간 아이러니한데, 항암제가 빠르게 좋은 효과를 내서 거의 없어지기도 한다. 하지만 암 성질이 나쁜데, 항암치료 반응이 없어 크기가 줄지 않는 경우도 있다. 이런 암은 굉장히 위험하고, 나중에도 문제가 될 가능성이 있다. 그래서 이런 것들을 의료진이 치료에 참고해 적극적인 치료를 하고 있다. 

요즘에는 다학제진료를 해서 암의 병기만이 아니라 HER2 수용체, 세포분열지수(Ki-67) 등 암의 성질도 고려하고 표적치료, 호르몬치료, 양성자치료 등 치료법도 다양해져서 종합적으로 치료 접근한다. 이런 까닭에 생존율도 굉장히 올랐다. 

- 유방암 생존율이 오른 데는 조기 발견과 더불어 다학제 진료, 치료법의 발달이 큰 영향을 미쳤을 것으로 생각된다. 또 다른 요인도 있나?

영상기술의 발달도 유방암 생존율 향상에 큰 기여를 했다. 과거에는 맘모그래피만 찍고 수술을 한 적도 많았는데, 초음파가 들어오면서 치밀유방 등과 걸러져서 정확도가 더 높아졌고, MRI가 유방암에 도입되면서 초음파에서 발견하기 어려운 아주 작은 미세 암도 발견한다. 

예전 같으면 그냥 모르고 지나갔다가 나중에 재발로 나타날 만한 것을 MRI 검사로 수술 전 미리 걸려내서 해결할 수 있게 하니 재발율이 떨어지고, 생존율이 좋아진 것이다. 

- 선행화학요법은 일반적으로 다른 장기에 전이된 4기 암에는 쓰지 않지만, 요즘에는 4기 암에도 시도되는 것으로 안다.  

처음 발견 당시 4기 유방암이면 뼈나 폐, 간 등에 암이 동반돼 있어 기본적으로 수술할 단계는 아니다. 그런 경우에는 항암치료 같은 전신치료를 하는데, 치료 반응이 아주 좋아서 다른 병소는 모두 없어졌고 원래 유방암 병소만 조금 남아 있으면 수술이 가능하다. 

아직까지 전이성 4기 유방암 환자에게 '수술이 얼마나 도움이 될까'에 논란이 많다. 임상연구도 했는데, 아주 긍정적인 결과는 잘 안 보여줬다. 4기 암이라는 건 이미 전신에 미세전이가 있다는 뜻으니 항암치료를 해도 다 없어질 가능성은 적다. 그렇지만 실제 유방암 환자를 대상으로 한 소규모 연구에서 수술이 좋은 영향을 준다는 데이터도 있다. 

때문에 현재로서는 4기 환자 중 전신치료를 해서 반응이 좋아 다른 데는 괜찮아졌고 유방에만 병변에 있을 때에 한해 수술한다. 수술하지 않고 항암치료만으로도 5년 이상 잘 지내는 4기 환자도 있고, 수술 뒤 잘 지내는 4기 환자도 있다. 

- 림프절 절제 범위도 과거보다 줄어든 것으로 안다. 

과거에는 유방암 수술을 할 때 유방 주변 임파선만이 아니라 겨드랑이 주변 임파선도 모두 긁어냈다. 이 때문에 어깨와 팔이 부어오르고 통증이 심했다. 자칫 신경이 손상될 수 있는 부작용 위험도 높았다. 

요즘에는 유방암이 초기에 많이 발견되고 이때도 감시림프절 생검을 통해 임파선 전이 여부를 확인해 림프절 절제를 하다보니 림프절 수술 범위도 많이 줄었다. 또 진행성 유방암에서도 선행항암요법을 하고, 수술 전 감시림프절 생검을 해서 림프절 절제 범위를 최소화하기 때문에 삶의 질도 높아지고 부작용도 줄었다. 

- 유방암의 예방적 수술 범위가 넓어져서 유전성 유방암이 아닌 유방암도 다른쪽에 유방암 발병 위험을 고려해 수술하는 경우도 있는 것으로 안다. 이 분야 권위자로서 이에 대해 어떻게 생각하고, 실제 어떻게 진료가 이뤄지는지 궁금하다. 

BRCA1, 2 유전자 돌변변이가 있으면 유방암 발병 위험이 높아지는 것이지 100% 암이 생기는 것은 아니다. BRCA1, 2 유전자 돌변변이가 없는 유방암 환자는 일반인보다 다시 유방암이 생길 확률이 높다. 유방암 발생 위험이 높다는 것은 분명한데 다 생기지는 않고, 누구에게 생기고 누구에게 안 생길지 예측하기 어렵다. 

때문에 환자의 유방암 발병에 대한 불안이 예방적 수술에 큰 영향을 미친다. 예방적 수술은 정확한 의학적 정보를 제공한 뒤 환자가 심사숙고해 무엇이 자신에게 더 필요하고 중요한지 결정하게 도와야 한다. 수술로 유방을 모두 제거하면 불안이 해결되느냐? 그렇지 않을 수 있기 때문에 불안을 먼저 매니지할 필요가 있다. 이 과정을 거쳐 종합적인 상황을 고려해서 예방적 수술을 결정한다. 

- 양쪽 유방에 암이 생기는 경우도 있는데, 그때는 어떻게 치료 접근을 하나?

보고에 따르면 동시 유방암이 생기는 경우가 1% 내외라고 하는데, 국내 데이터를 보면 0.5% 정도 되는 것 같다. 동시에 생길 수도 있지만, 시간 차를 두고 생기는 경우도 있다.

만약 진단 당시 동시 유방암이 있으면 앞서 말한 여러 가지 것들을 고려해 치료 결정을 한다. 동시 유방암이라도 해도 양쪽 모두 부분 절제를 할 수 있는 경우도 있다. 한쪽만 전절제를 해도 되는 경우도 있는 등 치료 접근은 다양하다.  

- gBRCA 변이를 보유한 유방암 환자는 표적치료제 PARP 억제제로 효과적인 치료가 가능해졌다. 유방암도 NGS(Next Generation Sequencing·차세대 염기서열분석) 검사 등을 통해 정밀의료가 활발히 이뤄지고 있나?  

암치료의 큰 트렌드가 정밀의료, 개별 맞춤치료다. 큰 틀은 유전자를 발견해서 타깃한 치료제를 만들고, 또 유전자에 따라 암의 리스크를 평가해서 적극적인 치료를 할지, 부작용이 적은 치료를 할지 등을 결정하는 것이다. 또 요즘 NGS 검사를 많이 하면서 ESR1 등 유방암 관련 유전자도 찾아내고 있다. 

현재 삼중음성유방암에서 면역치료가 이뤄지는데, PD-L1의 경우에는 치료제가 나와 있다. 일부 유방암에서는 NGS 검사를 추천하기도 한다. 표적치료제가 나오면서 특정 변이가 있는지 여부를 찾아낼 필요가 있기 때문이다. 

요즘 병원에서는 초기 유방암 위험을 평가하는 다중 유전자 검사를 하는데, 수술한 뒤 항암치료가 필요한지 등을 알아보는 검사다. NGS 검사는 아니고, 몇 개 유전자 조합으로 이뤄진 검사다. 호르몬 수용체 양성, HER2 음성 타입에서 이 검사를 해서 위험이 높으면 항암치료를 한다. 항암치료를 원하는 사람은 아무도 없기 때문에, 항암치료 여부를 결정하는데 다중 유전자 검사가 이제 많이 활용되고 있는 상황이다. 

- 최근 유방암 관련해 가장 관심이 가는 연구가 있다면? 

감시림프절 생검처럼 암 환자에게 덜 스트레스를 주고 비침습적인 치료가 이뤄지는 쪽으로 연구들이 많이 되고 있다. 대표적으로 수술 전 항암치료나 표적항암치료로 유방암이 거의 다 줄었을 때 수술을 안 해도 되는지에 대한 연구가 국내를 비롯해 글로벌에서 이제 막 시작됐다. 

선행항암요법 뒤 수술장에서 보면 암덩어리가 눈에 보이지 않을 때도 있다. 때문에 요즘은 치료 반응이 좋을 것으로 예상되면 치료 전 유방암 조직검사하는 방식을 이용해 수술 부위에 클립을 꽂아둔다. 예상 외로 치료 반응이 좋으면 선행항암치료 중 수술 타깃에 클립을 넣는 경우도 있을 만큼 치료 효과가 좋은 경우가 있다. 때문에 이 연구 결과가 긍정적으로 나오면 수술이 필요한 경우는 많이 줄어들 수 있다. 

- 유방암 수술 뒤 주의해야 할 합병증은 무엇이고, 퇴원 뒤 꼭 병원에 가야하는 응급상황이 있다면?

가장 유의할 것은 출혈이다. 아주 드물기는 하지만 지연 출혈 위험이 있다. 퇴원 뒤 갑자기 현기증이 나고 수술 부위가 부어오르면 바로 응급실로 와야 한다. 

또 유방복원수술 부위가 빨갛게 부어 올랐다면 감염이 생긴 것일 수 있다. 빨리 항생제를 써야 한다. 항생제로 조절이 안 되면 보형물을 빼야 하는 수도 있으니 빨리 병원에 와야 한다.

- 수술 뒤 추천하는 건강관리 방법이 있나?

생활 패턴을 건강하게 변화하는 게 좋을 것 같다. 첫 번째로 매일 30분씩 걷기, 두 번째로 매일 건강한 식단 섭취하기, 세 번째로 매일 최소한 세 번 이상 웃기, 네 번째로 매주 주말 뛰기, 다섯 번째로 매년 정기검사를 하길 권한다. '오매'라고 해서 매일, 매주, 매년 건강한 생활 패턴을 만들자는 것이다. 

- 마지막으로 유방암 환자나 가족에게 하고 싶은 말이 있다면?

치료에 대해 불안하고 재발에 대한 걱정이 많은데, 제일 중요한 것은 '치료할 수 있다', '좋아질 수 있다'는 의지다. 힘든 치료 과정에 있는 스스로를 응원해줬으면 한다. 이때 병원과 의료진에 대한 신뢰도 중요하고, 가족의 지지와 관심도 중요하다. 또 동병상련의 유방암 환우들과 교류하며 경험과 정보를 나누는 것도 권한다.

마지막으로 뜻하지 않게 찾아온 유방암으로 힘들게 고생했으니 그것이 좋은 의미로 남았으면 한다. 치료 이후 삶은 지난 과거보다 의미 있는 삶, 즐거운 삶 혹은 타인을 돕는 삶 같은 좀 더 나은 삶을 살 수 있는 계기, 시작점이 되면 좋겠다.