과도한 의료비 지출로 인한 국민의 부담을 덜어주기 위해 연간 본인부담액이 일정 금액을 초과하면 그 초과금액을 돌려주는 '본인부담상한제'의 본인부담 상한액 기준이 최소 4만원(최저소득층)에서 최대 182만원(최고소득층) 오른다. 

국민건강보험공단 지난달 28일 열린 건강보험정책심의위원회의 본인부담상한제 제도개편안 확정에 따라 올해 본인부담상한액 소득구간을 변경해 적용하겠다고 22일 밝혔다.

본인부담상한제의 본인부담액에서 비급여, 선별급여, 2~3인실 상급병실료, 치과 임플란트, 추나요법 등은 제외된다. 

< 소득구간 별 본인부담 상한액 >

본인부담상한제는 현재 동일 일반병원에 입원해 본인부담액이 최고상한액 초과 시 그 초과금을 요양기관이 공단에 직접 청구하는 ‘사전급여’와, 개인별 본인부담 상한액의 기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전후로 나누어 본인부담상한액 초과금을 건보공단이 환자에게 직접 지급하는 ‘사후환급’ 두 가지 방식이 있다.

건보공단은 그간 제도 본래의 취지와는 다르게 고소득층에게 더 많이 환급되는 역전 현상을 최소화하는 등 형평성을 제고하고 제도를 합리화하는 방식으로 개편되는 것이라고 설명했다.

실제 지난 2021년 본인부담상한제로 1인 당 평균 지급액은 전체 평균 136만원이었고, 소득 1분위는 107만원, 소득 10분위는 312만원으로 고소득자가 더 많이 돌려받았다. 

이번 개편을 통해 고소득층(8~10분위)의 상한액이 본인부담상한제 제도 설계 당시 10% 수준보다 낮은 8% 미만으로 설정돼 있어 연소득 10% 수준으로 상한 기준이 개선된다. 

요양병원 장기(연 120일 초과) 입원자의 불필요한 사회적 입원 방지를 위해 하위 50% 미만에만 적용해 왔던 별도 상한액 적용을 전 구간으로 확대해 소득계층간의 형평성도 제고했다. 

또 동네의원에서 충분히 진료 가능한 경증질환 진료를 상급종합병원에서 받을 경우 상한액 산정에서 제외해 의료기관 종별 기능 정립을 강화할 방침이다. 

이번 개편으로 인해 지난해 대비 올해 최고상한액이 급격히 상승된 것에 대한 국민 불편을 해소하고자 사전급여는 780만원 초과 시 적용된다.

다만, 사전급여를 적용받은 일반병원 입원환자가 추후 요양병원 120일 초과 입원할 경우 최고상한액 적용금액(1,014만원)이 달라지므로, 사후에 차액이 환수될 수 있다는 안내와 함께 동의서도 받을 예정이다.

또한, 올해도 본인부담상한제 사후정산은 오는 8월경부터 순차적으로 신청 안내할 예정이다.

건보공단 이상일 급여상임이사는 “이번 본인부담상한제 개편은 국민의 과도한 의료비 부담을 완화하기 위한 취지이며, 앞으로도 공단은 의료비 부담으로 인한 의료취약계층이 발생하지 않도록 제도 개선에 더 노력하겠다”고 밝혔다.